WS2電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖(征求意見稿)

1、電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準 附錄一電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖征求意見稿衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標準專業(yè)委員會二九年七月目 錄第一章 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)3第一節(jié) 圖例3第二節(jié) 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)總圖4第三節(jié) 病歷概要5第四節(jié) 門（急）診治療處置記錄5第五節(jié) 門（急）診護理記錄6第六節(jié) 檢查檢驗記錄7第七節(jié) 知情告知信息8第八節(jié) 住院志8第九節(jié) 住院病程記錄9第十節(jié) 住院治療處置記錄10第十一節(jié) 住院護理記錄10第十二節(jié) 法定醫(yī)學(xué)證明及報告11第二章 電子病歷基礎(chǔ)模板12第十三節(jié) 病歷概要基礎(chǔ)模版12第十四節(jié) 門(急)診病歷基礎(chǔ)模版12第十五節(jié) 門(急)診處方基礎(chǔ)模版13第十六

2、節(jié) 護理護理操作記錄基礎(chǔ)模版14第十七節(jié) 護理護理評估與計劃基礎(chǔ)模版15第十八節(jié) 治療處置一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版16第十九節(jié) 治療處置助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版17第二十節(jié) 檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模版18第二十一節(jié) 知情告知信息基礎(chǔ)模版19第二十二節(jié) 住院病案首頁基礎(chǔ)模版20第二十三節(jié) 住院志基礎(chǔ)模版21第二十四節(jié) 住院病程記錄基礎(chǔ)模版22第二十五節(jié) 住院醫(yī)囑基礎(chǔ)模版23第二十六節(jié) 出院記錄基礎(chǔ)模版23第二十七節(jié) 轉(zhuǎn)院記錄基礎(chǔ)模版24第二十八節(jié) 轉(zhuǎn)診記錄基礎(chǔ)模版24附件1：電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄分類表25附件2：電子病歷基礎(chǔ)模板、數(shù)據(jù)組、業(yè)務(wù)活動記錄對照表28第一章 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)第一節(jié) 圖例電子病

3、歷基本內(nèi)容架構(gòu)圖采用統(tǒng)一建模語言（Unified Modeling Language, UML）構(gòu)建。圖例內(nèi)容說明如下：1. 類類是具有相同屬性、操作、關(guān)系的對象集合的總稱。通常在UML中類被畫成矩形，如 表示一個類，類名稱為“病歷概要”。本圖中為了表達簡潔，隱藏了類的屬性與操作。2關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)（Association）是一種結(jié)構(gòu)化的關(guān)系，指一種對象和另一種對象有聯(lián)系。連接兩個類的“實線”表示類之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系。3. 注釋業(yè)務(wù)域 表示注釋，是對架構(gòu)圖中不同層級“類”集合的說明；可以用不同的顏色對架構(gòu)圖的不同層級進行區(qū)分。本圖中，統(tǒng)一采用 表示“業(yè)務(wù)域”注釋； 業(yè)務(wù)活動子記錄業(yè)務(wù)活動記錄業(yè)務(wù)活動記錄分

4、類 表示“業(yè)務(wù)活動記錄分類”注釋； 表示“業(yè)務(wù)活動記錄”注釋； 表示“業(yè)務(wù)活動子記錄”注釋。第二節(jié) 電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)總圖第三節(jié) 病歷概要第四節(jié) 門（急）診治療處置記錄第五節(jié) 門（急）診護理記錄第六節(jié) 檢查檢驗記錄第七節(jié) 知情告知信息第八節(jié) 住院志第九節(jié) 住院病程記錄第十節(jié) 住院治療處置記錄第十一節(jié) 住院護理記錄第十二節(jié) 法定醫(yī)學(xué)證明及報告第二章 電子病歷基礎(chǔ)模板第十三節(jié) 病歷概要基礎(chǔ)模版第十四節(jié) 門(急)診病歷基礎(chǔ)模版第十五節(jié) 門(急)診處方基礎(chǔ)模版第十六節(jié) 護理護理操作記錄基礎(chǔ)模版第十七節(jié) 護理護理評估與計劃基礎(chǔ)模版第十八節(jié) 治療處置一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版第十九節(jié) 治療處置助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)

5、模版 第二十節(jié) 檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模版第二十一節(jié) 知情告知信息基礎(chǔ)模版第二十二節(jié) 住院病案首頁基礎(chǔ)模版第二十三節(jié) 住院志基礎(chǔ)模版第二十四節(jié) 住院病程記錄基礎(chǔ)模版第二十五節(jié) 住院醫(yī)囑基礎(chǔ)模版第二十六節(jié) 出院記錄基礎(chǔ)模版第二十七節(jié) 轉(zhuǎn)院記錄基礎(chǔ)模版第二十八節(jié) 轉(zhuǎn)診記錄基礎(chǔ)模版附件1： 電子病歷相關(guān)業(yè)務(wù)活動記錄分類表業(yè)務(wù)域業(yè)務(wù)活動記錄分類業(yè)務(wù)活動記錄A 病歷概要EMR0100病歷概要EMR010001 患者基本信息EMR010002 基本健康信息EMR010003 衛(wèi)生事件摘要EMR010004 醫(yī)療費用記錄B 門(急)診病歷記錄EMR0200門(急)診病歷EMR020001 門(急)診病歷EMR02

6、0002 急診留觀病歷EMR0300門(急)診處方EMR030001 西醫(yī)處方EMR030002 中醫(yī)處方EMR0601門(急)診護理記錄(護理操作記錄)EMR060101 一般護理記錄EMR060102 特殊護理記錄EMR060103 手術(shù)護理記錄EMR060104 體溫記錄EMR060105 出入量記錄EMR060106 注射輸液巡視記錄EMR0501門(急)診治療處置記錄（一般治療處置記錄）EMR050101 治療記錄EMR050102 手術(shù)記錄EMR050103 麻醉記錄EMR050104 輸血記錄EMR0400檢查檢驗記錄EMR040001 檢查記錄EMR040002 檢驗記錄EMR

7、0700知情告知信息EMR070001 手術(shù)同意書EMR070002 特殊檢查及治療同意書EMR070003 特殊藥品及材料使用同意書EMR070004 輸血同意書EMR070005 病重（危）通知書C 住院病歷記錄EMR0800住院病案首頁EMR080001 住院病案首頁EMR0900住院志EMR090001 入院記錄EMR090002 24小時內(nèi)入出院記錄EMR090003 24小時內(nèi)入院死亡記錄EMR1000住院病程記錄EMR100001 首次病程記錄EMR100002 日常病程記錄EMR100003 上級查房記錄EMR100004 疑難病例討論EMR100005 交接班記錄EMR100

8、006 轉(zhuǎn)科記錄EMR100007 階段小結(jié)EMR100008 搶救記錄EMR100010 會診記錄EMR100010 術(shù)前小結(jié)EMR100011 術(shù)前討論EMR100012 術(shù)后首次病程記錄EMR100013 出院小結(jié)EMR100014 死亡醫(yī)學(xué)記錄EMR100015 死亡病例討論記錄EMR1100住院醫(yī)囑EMR110001 長期醫(yī)囑EMR110002 臨時醫(yī)囑EMR0601住院護理記錄（護理操作記錄）EMR060101 一般護理記錄EMR060102 特殊護理記錄EMR060103 手術(shù)護理記錄EMR060104 體溫記錄EMR060105 出入量記錄EMR060106 注射輸液巡視記錄E

9、MR0602住院護理記錄（護理評估與計劃）EMR060201 入院評估記錄EMR060202 護理計劃EMR060203 出院評估及指導(dǎo)記錄EMR060204 一次性衛(wèi)生耗材使用記錄EMR0501住院治療處置記錄（一般治療處置記錄）EMR050101 治療記錄EMR050102 手術(shù)記錄EMR050103 麻醉記錄EMR050104 輸血記錄EMR0502住院治療處置記錄（助產(chǎn)記錄）EMR050201 待產(chǎn)記錄EMR050202 剖宮產(chǎn)記錄EMR050203 自然分娩記錄EMR0400檢查檢驗記錄EMR040001 檢查記錄EMR040002 檢驗記錄EMR1200出院記錄EMR120001

10、出院記錄EMR1300轉(zhuǎn)院記錄EMR130001 轉(zhuǎn)院記錄EMR0700知情告知信息EMR070001 手術(shù)同意書EMR070002 特殊檢查及治療同意書EMR070003 特殊藥品及材料使用同意書EMR070004 輸血同意書EMR070005 病重（危）通知書D 健康體檢記錄EMR1600健康體檢記錄EMR160001 健康體檢記錄E 轉(zhuǎn)診記錄EMR1400轉(zhuǎn)診記錄EMR140001 轉(zhuǎn)診記錄F 法定醫(yī)學(xué)證明及報告EMR1700法定醫(yī)學(xué)證明及報告EMR170001 出生醫(yī)學(xué)證明EMR170002 死亡醫(yī)學(xué)證明EMR170003 傳染病報告EMR170004 醫(yī)療機構(gòu)出生缺陷兒登記G 醫(yī)療機

11、構(gòu)信息EMR1500醫(yī)療機構(gòu)信息EMR150001 醫(yī)療機構(gòu)信息附件2：電子病歷基礎(chǔ)模板、數(shù)據(jù)組、業(yè)務(wù)活動記錄對照表模版標識符電子病歷基礎(chǔ)模版數(shù)據(jù)組業(yè)務(wù)活動記錄MT01病歷概要基礎(chǔ)模版S.09用藥（材）EMR0100病歷概要MT02門(急)診病歷基礎(chǔ)模版S.05檢查（含病理）EMR020001門(急)診病歷EMR020002門（急）診留觀病歷MT03門(急)診處方基礎(chǔ)模版S.09用藥（材）EMR030001西醫(yī)處方EMR030002中醫(yī)處方MT04護理護理操作記錄基礎(chǔ)模版S.04 既往史S.09用藥（材）EMR060101一般護理記錄EMR060102特殊護理記錄EMR060103手術(shù)護理記錄

12、EMR060104體溫記錄EMR060105出入量記錄EMR060106注射輸液巡視記錄MT05護理護理評估與計劃基礎(chǔ)模版S.01 癥狀S.04 既往史S.09用藥（材）EMR060201入院評估記錄EMR060202護理計劃EMR060203出院評估及指導(dǎo)記錄EMR060204一次性衛(wèi)生耗材使用記錄MT06治療處置一般治療處置記錄基礎(chǔ)模版S.05檢查（含病理）S.09用藥（材）EMR050101治療記錄EMR050102手術(shù)記錄EMR050103麻醉記錄EMR050104輸血記錄MT07治療處置助產(chǎn)記錄基礎(chǔ)模版S.01 癥狀S.04 既往史S.09用藥（材）EMR050201待產(chǎn)記錄EMR0

13、50202剖宮產(chǎn)記錄EMR050203自然分娩記錄MT08檢查檢驗記錄基礎(chǔ)模版癥狀S.05檢查（含病理）EMR040001檢查記錄EMR040002檢驗記錄MT09知情告知信息基礎(chǔ)模版EMR070001手術(shù)同意書EMR070002特殊檢查及治療同意書EMR070003特殊藥品及材料使用同意書EMR070004輸血同意書EMR070005病重（危）通知書MT10住院病案首頁基礎(chǔ)模版S.09用藥（材）EMR080001住院病案首頁MT11住院志基礎(chǔ)模版S.05檢查（含病理）S.09用藥（材）EMR090001入院記錄EMR090002 24小時內(nèi)入出院記錄EMR090003 24小時內(nèi)入院死亡記錄MT12住院病程記錄基礎(chǔ)模版S.05檢查（含病理）S.09用藥（材）EMR100001首次病程記錄EMR100002日常病程記錄EMR100003上級查房記錄EMR100004疑難病例討論EMR100005交接班記錄EMR100006轉(zhuǎn)科記錄EMR100007階段小結(jié)EMR100008搶救記錄EMR100009會診記錄EMR100010術(shù)前小結(jié)EMR