09-6腹膜透析的適應(yīng)癥

1、腹膜透析的適應(yīng)癥、優(yōu)勢及基本護(hù)理中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科鄧聲莉腹膜透析的基本概念v什么是腹膜透析？ 腹膜透析與血液透析一樣可以凈化血液，不同的是它不需要使用透析機和透析器。它利用腹部內(nèi)部的一個空腔腹腔來進(jìn)行透析治療。腹膜透析的現(xiàn)狀（一）v近年來，終末期腎臟?。‥SRD）的人數(shù)以每年10%以上的速度增長。由于受腎源的限制，透析療法是目前治療ESRD的主要方法，這包括血液透析（血透）和腹膜透析（腹透）二種。腹透，特別是持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），是一種有效治療ESRD患者的方法。腹膜透析的現(xiàn)狀（二）v腹膜透析是以腹膜為透析膜，以不斷更換新鮮透析液來達(dá)到清除體內(nèi)過多的水分及毒素的目的。相比于血液

2、透析的透析膜而言，腹膜的孔徑較大，因而可清除大、中、小分子的毒素。統(tǒng)計資料顯示，自20世紀(jì)80年代以來，腹透治療的患者呈快速增長趨勢。CAPD治療價廉、操作簡便、病人可在家自行透析，適合幾乎所有的ESRD病人。目前全世界接受腹膜透析治療的患者已達(dá)十余萬人。關(guān)于腹膜關(guān)于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑腹膜是被覆于腹腔的光滑漿膜膜臟層臟層腹膜腹膜壁壁層層腹膜腹膜腹膜凹陷腹膜凹陷腹腔和腹膜腔腹腔和腹膜腔The interstitiumMacrophages/MonocytesPeritoneal capillariesPlays important role water and solute exchan

3、ge間皮皮間質(zhì)巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用The mesothelium腹膜的腹膜的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)腹膜的功能腹膜的功能v支持、保護(hù)腹腔臟器v分泌滑液防止臟器移動時的摩擦v宿主的防御機制: 間皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、調(diào)理素腹膜轉(zhuǎn)運機理（一）腹膜轉(zhuǎn)運機理（一）小分子依靠彌散作用從毛細(xì)血管進(jìn)入腹膜間質(zhì)，再進(jìn)入透析液中透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進(jìn)入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對毛細(xì)血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細(xì)血管移出；毛細(xì)血管中水分的超濾對毛細(xì)血管中大分子又產(chǎn)生對流作用，大分子就進(jìn)入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進(jìn)一步超濾，這樣，水和大分子然

4、后分別進(jìn)入透析液當(dāng)中；腹膜轉(zhuǎn)運機理（二）腹膜轉(zhuǎn)運機理（二）葡萄糖不斷進(jìn)入間質(zhì)和毛細(xì)血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。 通過上述過程，毛細(xì)血管內(nèi)的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對流作用也被排出，從而實現(xiàn)水和毒素的清除，同時伴隨著透析液葡萄糖被機體攝入。腹膜透析原理（一）腹膜透析原理（一）v腹腔內(nèi)的腹膜透析液與分布在腹膜上的毛細(xì)血管及淋巴管通過彌散、對流功能運轉(zhuǎn)清除溶質(zhì)，通過滲透超濾原理清除水分。如血中高含量的毒素通過腹膜進(jìn)入腹透液中，而透析液中的溶質(zhì)（如碳酸氫根等）進(jìn)入血液中，直到腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度達(dá)到平衡為止；滲透超濾是在腹透液中加入葡萄糖使其滲透壓高于血液，則血液中的水分可移向腹透

5、液中，從而達(dá)到超濾脫水的目的。腹膜透析原理（二）腹膜透析原理（二）v 成人的腹膜面積為1.7-2.2m2，較兩側(cè)腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5m2）和一般的血液透析膜面積（0.81.0m2）為大，故正常情況下腹膜透析的效果是十分顯著的。腹膜透析適應(yīng)癥腹膜透析適應(yīng)癥 大部分大部分ESRD病人都適合做腹膜透析病人都適合做腹膜透析 64病人既可以腹透也可以血透病人既可以腹透也可以血透腹膜透析的適應(yīng)癥v急、慢性腎功能衰竭急、慢性腎功能衰竭v急性藥物和毒物中毒急性藥物和毒物中毒v水電解質(zhì)失調(diào)水電解質(zhì)失調(diào)v高尿酸血癥高尿酸血癥v其他其他 充血性心力衰竭充血性心力衰竭v 肝功能衰竭肝功能衰竭v 急性胰腺炎

6、急性胰腺炎v 銀屑病等銀屑病等腹膜透析絕對適應(yīng)癥腹膜透析絕對適應(yīng)癥v血管通路建立困難v左心室肥厚v充血性心衰v人造血管病變v不能耐受血液透析v經(jīng)常出現(xiàn)低血壓事件v血透后頭痛和乏力v兒童適合適合PDv出血傾向(不需要肝素化)v糖尿病(血管條件差，腹腔內(nèi)使用胰島素)v慢性傳染病(預(yù)防乙肝、丙肝及艾滋病的院內(nèi)感染)v將來準(zhǔn)備腎移植(改善術(shù)后移植物成功率)v多發(fā)性骨髓瘤(增加腎功能恢復(fù)機會，清除一些小的輕鏈蛋白)可以可以選擇選擇PD或或HDv多囊腎疾病v硬皮病及其他結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）v居住在護(hù)理院的患者腹膜透析的禁忌征（一） v由于技術(shù)簡單，腹膜透析在幾乎所有的臨床條件下能應(yīng)用，僅有以下

7、患者腹膜透析受到限制：v腹膜透析的絕對禁忌征v 腹腔感染或腫瘤等所致腹膜廣泛粘連或纖維化v 腹壁廣泛感染或嚴(yán)重?zé)齻蚱渌つw病腹膜透析的禁忌征（二）v腹膜透析的相對禁忌征v 腹部手術(shù)三天內(nèi)，腹腔置有外科引流管v 腹腔有局限性炎性病灶v 腸梗阻、腹部疝未修補和椎間盤疾病v 腹腔內(nèi)血管病變v 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎v 嚴(yán)重肺功能不全腹膜透析的禁忌征（三）v長期蛋白質(zhì)及熱量攝入不足者v高分解代謝者v 硬化性腹膜炎v 不合作或精神病患者v 橫膈有裂孔者v 易發(fā)腹膜炎患者v 過度肥胖更適合腹透的心理狀態(tài)更適合腹透的心理狀態(tài)優(yōu)先選腹透優(yōu)先選腹透v獨立生活v經(jīng)常旅行傾向于腹透傾向于腹透v患者有強

8、烈獨立生活的愿望v需要繼續(xù)工作v遠(yuǎn)離血透中心腹透的準(zhǔn)備腹透的準(zhǔn)備v透前咨詢v腹透裝備及配套品準(zhǔn)備v埋置腹透導(dǎo)管v導(dǎo)管修整期v透析培訓(xùn)透析前的咨透析前的咨詢詢v腹透是以家庭自我治療為主的透析方式，所以患者的動力，依從性及家庭環(huán)境是治療能否獲得成功至關(guān)重要的因素.v對ESRD和透析的理解越好，患者的動力及依從性越好.v可以由腎病?？漆t(yī)師，透析顧問或百特公司協(xié)作者進(jìn)行.不同腹透管路不同腹透管路Straight 1 cuffStraight 2 cuffs卷曲管卷曲管Coiled 1 cuffCoiled 2 cuffs鵝頸管鵝頸管StraightCoiledDownwards directed ex

9、it sitePermanent bend between 2 cuffs (180)Right or left鵝頸鵝頸Missouri管管StraightCoiledBead placed IP, Flange extraP直管直管腹透置管術(shù)腹透置管術(shù)v腹透導(dǎo)管埋置術(shù)必需由熟練有經(jīng)驗的外科醫(yī)生或腎病專科醫(yī)師施行。腹透導(dǎo)管長期保持最佳功能及體外段的愈合，直接與手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和能力相關(guān)。Gokal et al. Peritoneal catheter and exit site practices.Toward optimal peritoneal access,Perit Dial Int,

10、1998;18:11-33導(dǎo)管修整期導(dǎo)管修整期v給予足夠的時間讓手術(shù)傷口愈合（體外段）： 2-4周v建議使用無菌敷料覆蓋并減少傷口暴露v導(dǎo)管固定（體外段）很重要v此期，若患者腎衰持續(xù)進(jìn)展，可以考慮暫時血液透析過渡v有些中心在此期開始腹透患者培訓(xùn)腹透技術(shù)腹透技術(shù)基本操作灌注留腹時間（可變）引流腹透液 (流出液)v容量每次交換所用的腹透液的量v劑量某一時間段內(nèi)用的透析液總量v間歇性腹透及連續(xù)性腹透一段時期內(nèi)用的腹透方案或用法2-2.5 L dialysis solutions, 4-5 exchanges /dayEach exchange may take 30-50 min.2-2.5 L透析

11、液，每天交換45 次，每次交換時間約3050分鐘“Flush before Fill” DesignUltra transfer set. With roller clampDisconnect systemUsing standard spike Solution.Prefilled Minicap Disconnect cap.“灌注前沖洗”的設(shè)計帶有滾軸夾子的體外導(dǎo)管設(shè)置分離系統(tǒng)使用標(biāo)準(zhǔn)接口溶液.預(yù)備分離小帽Drain Flush Fill-Dwell引流沖洗灌注留腹引流沖洗灌注留腹Twin bag system雙聯(lián)雙聯(lián)系系統(tǒng)統(tǒng)Ultra Bag雙聯(lián)雙雙聯(lián)雙袋系袋系統(tǒng)統(tǒng)1、保護(hù)殘余的腎臟

12、功能2、維持血壓的平穩(wěn)3、減輕心臟的負(fù)擔(dān)，減少心力衰竭的發(fā)生4、減少貧血的發(fā)生5、減少肝炎等交叉感染的機會6、移植腎功能延遲發(fā)生少7、飲食限制較少8、生活質(zhì)量較高殘余腎功能對于透析病人的重要臨床意義v改善生存率v優(yōu)化體液管理v減少對飲食和水分限制的需要v改善中分子的清除v較易達(dá)到透析充分性目標(biāo)（Kt/V 尿素和肌酐清除率） v幫助維持營養(yǎng)狀態(tài)v獲得更好的生活質(zhì)量透析方式對殘余腎功能的影響殘余腎功能減退的比較，PD vs HD透析方式與殘余腎功能v殘余腎功能是影響慢性透析患者預(yù)后的主要因素v大量證據(jù)表明，腹透能更好的保護(hù)殘余腎功能v血透殘余腎功能迅速降低的可能機制是：Lysaght等認(rèn)為滲透壓的

13、快速變化和容量持續(xù)減少引起腎缺血Moist等報道透后容量降低引起的低血壓對殘余腎功能有負(fù)面影響腹透是ESRD患者優(yōu)選的初始透析治療方案v大部分腹透患者有早期（24年）生存率優(yōu)勢，且腹透和血透的總體生存率相似1-3v殘余腎功能顯著降低慢性透析并發(fā)癥患病率、死亡率，改善生活質(zhì)量4v腹透患者的殘余腎功能保存更好5,6 1.Heaf et al. NDT 2002;17:112-117; 2. Schaubel et al. PDI 1998; 478-484; 3. Termorshuizen et al. JASN 2003; 14:2851-2860; 4. Jansen et al. KI 2

14、002; 62:1046-1053; 5. Lang et al. PDI 2001; 21: 52-58; 6. Misra et al. KI 2001; 59:754-763臨床預(yù)后臨床預(yù)后( (以登記數(shù)據(jù)為依據(jù)以登記數(shù)據(jù)為依據(jù)) )v根據(jù)美國、丹麥和加拿大的數(shù)據(jù)，在開始的23年內(nèi)非糖尿病患者，腹透的生存率等于或優(yōu)于血透v在美國， 45歲以上的糖尿病患者，在開始的23年內(nèi)，血透生存率比腹透高v在丹麥、荷蘭和加拿大，在開始的23年內(nèi)，糖尿病患者腹透和血透的生存率相當(dāng) ACTION: Review ANZ data and other registries. 關(guān)于死亡率的臨床結(jié)論關(guān)于死亡率的

15、臨床結(jié)論雖然國與國之間的死亡率不同, 腹透和血透的相對危險度基本一致通常對于非糖尿病患者和年輕的糖尿病患者，腹透的生存率等于或優(yōu)于血透 老年糖尿病患者，血透生存率優(yōu)于或等同于腹透重要因素v年齡v糖尿病v其他相關(guān)疾病的有或無腹透的基本護(hù)理v腹膜透析是一種特殊的治療，患者的治療預(yù)后直接取決于其能否獨立進(jìn)行規(guī)范的透析與操作。 手術(shù)前準(zhǔn)備（一）v向患者詳細(xì)說明手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；v術(shù)前評估：檢查有無疝、臟器突出、或腹壁薄弱。如有，可在手術(shù)過程中一并給予糾正。此時，腹透治療應(yīng)待4周后開始以避免發(fā)生滲漏；v出口處的選擇：術(shù)前應(yīng)在皮膚上標(biāo)明出口處位置。出口處的選擇應(yīng)避開日常生活中可能受壓的部位：在腰

16、帶位置以上或以下，避開疤痕和腹部皺折；不能使用腹臍作為參照點；選位時患者應(yīng)取站立位或坐位；取側(cè)切口。可使用定位膜板進(jìn)行隧道和出口處的定位標(biāo)記。手術(shù)前準(zhǔn)備（二）v皮膚準(zhǔn)備： 手術(shù)當(dāng)天早晨沐浴、腹部剃毛。鼻拭子檢查是否為金葡菌攜帶者；v腸道準(zhǔn)備：進(jìn)行腸道準(zhǔn)備以避免便秘尤為重要。術(shù)前排空膀胱；v預(yù)防性抗生素的使用：術(shù)前1小時和術(shù)后6-12小時使用第一代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防性用藥。避免常規(guī)使用萬古霉素作為預(yù)防性用藥，以預(yù)防耐藥菌株的出現(xiàn) 。圍手術(shù)期（術(shù)前1天術(shù)后4周）內(nèi)的出口處及導(dǎo)管護(hù)理（一）v術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理的目標(biāo)為： 減少出口處和隧道內(nèi)細(xì)菌菌落的繁殖； 避免導(dǎo)管制動不良引起的出口處外傷和滌綸套牽拉； 減少

17、腹腔內(nèi)壓以預(yù)防滲漏。圍手術(shù)期（術(shù)前1天術(shù)后4周）內(nèi)的出口處及導(dǎo)管護(hù)理（二）v應(yīng)由專業(yè)人員更換敷料，保證無菌操作。v術(shù)后傷口應(yīng)用數(shù)層無菌、透氣紗布敷料覆蓋。不可單獨使用透明密閉敷料，此種敷料不利于傷口分泌物引流，可能增加感染機會。v除非有明顯出血或滲液，術(shù)后一周開始更換敷料，術(shù)后23周內(nèi)每周敷料更換次數(shù)不應(yīng)超過1次。圍手術(shù)期（術(shù)前1天術(shù)后4周）內(nèi)的出口處及導(dǎo)管護(hù)理（三）v出口處愈合前必須使用無菌敷料覆蓋傷口?；颊唛_始洗澡及轉(zhuǎn)入長期出口處護(hù)理的時機可根據(jù)Twardowski出口處評級標(biāo)準(zhǔn)決定，當(dāng)患者出口處評級為良好或可疑時，可以開始洗澡并轉(zhuǎn)入長期出口處護(hù)理。v如果出汗較多，可增加敷料更換次數(shù)。當(dāng)出

18、現(xiàn)出口處潮濕，患者感覺敷料下皮膚瘙癢或者膠布粘性喪失時，即應(yīng)更換敷料。圍手術(shù)期（術(shù)前1天術(shù)后4周）內(nèi)的出口處及導(dǎo)管護(hù)理（四）v避免使用刺激性或有細(xì)胞毒性作用的清潔劑進(jìn)行出口處清洗。v聚乙烯吡咯烷酮碘(碘伏)和過氧化氫：目前應(yīng)用最廣泛。有文獻(xiàn)認(rèn)為這些消毒劑屬細(xì)胞毒性藥物，會損傷組織，并延遲無菌傷口的愈合。需注意避免其流入傷口或隧道內(nèi)。v可使用其它清潔劑：生理鹽水、非離子的表面活性劑(20% polaxamer188)、純肥皂等。圍手術(shù)期（術(shù)前1天術(shù)后4周）內(nèi)的出口處及導(dǎo)管護(hù)理（五）v使用敷料或膠布固定導(dǎo)管。v避免咳嗽、便秘以及腹腔內(nèi)灌入大量液體等增加腹內(nèi)壓的行為。v出口和隧道完全愈合前應(yīng)盡量減少行走。出口處感染出口處感染出口處菌落出口處菌落出口處感染出口處感染隧道感染隧道感染腹膜炎腹膜炎失去管路失去管路Saureus: 金葡菌Paeruginosa：假單胞菌89%是常見見細(xì)菌（經(jīng)驗用藥的依據(jù)）1/5腹膜炎與出口處感染相關(guān)腹膜炎與出口處感染相關(guān)出口處感染類型出口處感染類型v急性和慢性出口感染小于4周為急性，大于4周為慢性vCuff 感染v皮下隧道感染v創(chuàng)傷性感染：牽拉、撞擊、