醫(yī)學(xué)-硬通道、軟通道微創(chuàng)技術(shù)綜合應(yīng)用治療腦出血52例臨床療效觀察

1、【摘要】目的探討硬通道、軟通道兩種微創(chuàng)技術(shù)綜合應(yīng)用治療腦出血的經(jīng)驗(yàn)、體會。方法對52例自發(fā)性腦出血，根據(jù)病情的需要及血腫的不同類型選擇或聯(lián)合應(yīng)用硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)及軟通道定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)治療。結(jié)果52例患者出院45例，基本痊愈11例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步13例，無變化5例，死亡7例，院外3個(gè)月內(nèi)死亡1例，病死率：15.4%。對42例隨訪110個(gè)月，按日常生活量表，ADL112例(28.6%)，ADL211例(26.2%)，ADL313例(30.6%)，ADL43例(7.1%)，ADL53例(7.1%)。結(jié)論充分利用硬通道、軟通道技術(shù)的各自獨(dú)特優(yōu)勢，合理選擇適用病例，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，

2、發(fā)揮其綜合優(yōu)勢，可取得更滿意的療效?！娟P(guān)鍵詞】硬通道；軟通道；微創(chuàng)技術(shù)；腦出血；血腫穿刺我科于2007年4月至2008年2月開始應(yīng)用微創(chuàng)血腫穿刺引流技術(shù)作為治療腦出血(小腦出血除外)主要方法，取代了以往多采用的小骨窗及骨窗開顱血腫清除手術(shù)，并根據(jù)病情需要及血腫不同類型，選擇或聯(lián)合應(yīng)用硬通道、軟通道兩種微創(chuàng)技術(shù)共治療自發(fā)性腦出血52例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1一般資料：本組男34例，女18例，男：女1.9：1。年齡3891(平均64.8±)歲。既往有高血壓病史37例，病后高血壓48例。手術(shù)前意識狀態(tài)臨床分級1：級2例；級5例；級18例，級21例，V級6例；GCS評分：1

3、315分7例，912分20例，38分25例，平均7.9分。1.2頭部CT掃描及血腫分型：所有病人均行頭部CT掃描檢查，血腫量(不包括腦室、池內(nèi)積血)以多田氏方程估算。(1)殼核出血30例(3049ml6例，5079ml13例，8099ml8例，100ml3例)；(2)丘腦出血11例(514ml4例，1524ml5例，25ml2例)；(3)皮層下出血4例(3049ml1例，5079ml3例)；(4)皮層下出血?dú)ず顺鲅?例(5079ml2例)；(5)腦干出血1例(8ml)；(6)原發(fā)性腦室出血4例，丘腦、殼核、皮層下、腦干1例。出血繼發(fā)性腦室出血38例。1.3手術(shù)方法及選擇：(1)硬通道顱內(nèi)血腫微

4、創(chuàng)清除術(shù)：采用局部浸潤麻醉，根據(jù)頭部CT掃描確定血腫中心為靶點(diǎn)，以血腫距離皮層最近部位(避開重要功能區(qū)及大血管、額竇等重要結(jié)構(gòu))為穿刺點(diǎn)，選擇不同長度型號穿刺針(我院均應(yīng)用北京萬特福科技有限公司生產(chǎn)的“萬特?！迸啤癥L_1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針”3.0mm、5.0mm、5.5mm三種型號。接電鉆直接錐顱進(jìn)入血腫腔，建立硬通道抽吸出血腫的1/31/2，必要時(shí)應(yīng)用血腫粉碎器協(xié)助排除血腫，后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除殘留血腫。對于大量腦出血及不規(guī)則型、分葉型、血腫形態(tài)為縱長軸/橫短軸3的腦出血，結(jié)合CT掃描圖象，選多個(gè)靶點(diǎn)采用雙針法及多針法治療2。應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)治療殼核出血26例，皮層

5、下出血4例，殼核皮層下出血2例。(2)軟通道定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)：采用局部浸潤麻醉，根據(jù)頭部CT掃描圖象選取最大層面，手錐錐顱，經(jīng)穿刺點(diǎn)，穿刺方向?qū)?zhǔn)血腫中心將引流管(我院均應(yīng)用山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的“凱思特”牌“一次性使用體外引流器”的8號、10號兩種型號引流管)置于血腫腔的遠(yuǎn)端，離血腫壁0.51.0cm建立引流的軟通道，引出血腫的液態(tài)成分后接引流器，分次行尿激酶注入逐步清除殘留血腫3、4。應(yīng)用此法治療丘腦出血11例，采用一側(cè)或雙側(cè)額部“側(cè)腦室常規(guī)穿刺點(diǎn)”5應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)治療原發(fā)性腦室出血5例，繼發(fā)性腦室出血24例，殼核出血4例(出血量50ml，血腫距皮層距離2cm)。(3)硬通道

6、、軟通道技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療殼核出血、皮層下出血并繼發(fā)性腦室出血17例，采用硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療殼核、皮層下出血，同時(shí)應(yīng)用軟通道定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)治療繼發(fā)性腦室出血。2結(jié)果患者血腫基本清除(80%以上)的時(shí)間24h5d，引流管、引流器放置48h7d。本組患者出院45例，基本痊愈11例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步13例，無變化5例。死亡7例，院外3個(gè)月內(nèi)死亡1例，病死率15.4%。門診或家庭隨訪：42例隨訪時(shí)間110個(gè)月，按日常生活活動量表(ADL)Barthel描數(shù)(BI)記分：ADL112例(28.6%)，ADL211例(26.2%)，ADL313例(30.6%)，ADL43例(7.1%)

7、，ADL53例(7.1%)，失訪3例。3討論近年來采用微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血由于手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，操作簡便、易行，手術(shù)適應(yīng)征范圍廣，醫(yī)療資源消耗少，治療費(fèi)用低且療效較確切，更易被廣大患者及家屬接受，而得到廣泛應(yīng)用。目前臨床上最多采用的兩種方法：硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。軟通道定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)。本文作者在臨床操作中認(rèn)真評價(jià)兩種方法各自的優(yōu)勢及不足，并進(jìn)行靈活選擇，綜合應(yīng)用取得滿意效果，有如下體會：(1)硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：能快速清除較大量血腫，緩解顱高壓，緣于硬通道密閉性好，負(fù)壓抽吸時(shí)管腔無塌陷，對血腫的抽吸力強(qiáng)。鋼制薄壁穿刺針管前端銳利，呈“梅花狀”結(jié)構(gòu)對固態(tài)、半固態(tài)血腫有

8、一定的切割作用。血腫粉碎器有一定加速血腫液化排出作用。因此采用硬通道技術(shù)一次性可清除血腫總量的1/31/2，減壓效果明顯，即使大量血腫甚至發(fā)生腦疝及分葉狀、不規(guī)則形狀血腫而采用雙針法或多針法均能取得很好療效。缺點(diǎn)：靈活性較差，一旦進(jìn)針后不能調(diào)整和改變方向。部分病例殘留血腫的引流效果不理想，因穿刺針不能改變形狀和方向，殘留血腫偏離穿刺針而引流不充分，必要時(shí)需另行穿刺治療。相對于軟通道對腦組織的損傷較大。(2)軟通道定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：“一次性使用體外引流器”的顱內(nèi)引流管為優(yōu)質(zhì)硅膠材料制成，其前端為帶多個(gè)側(cè)孔的盲端，進(jìn)管時(shí)對腦組織及神經(jīng)纖維起分離作用，引流管質(zhì)地柔軟，對腦的損傷性更小。使

9、用靈活性好。引流管有良好的變形性，不隨血腫腔的縮小和變形影響引流效果。缺點(diǎn)：由于密閉性差，管腔易塌陷，只能清除血腫液態(tài)成分，不能抽出固態(tài)或半固態(tài)成分，一次性清除血腫量較少，不利于迅速降低顱內(nèi)壓。根據(jù)病情及不同血腫類型更加合理選擇手術(shù)方法：硬通道顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)更適用于意識障礙較差，顱高壓癥狀明顯，充分發(fā)揮其一次性清除血腫量較大，快速解決顱內(nèi)占位效應(yīng)，緩解顱高壓的優(yōu)勢，有效提高手術(shù)成活率。更適用于血腫量較大，部位相對表淺的緩解顱高壓的殼核及皮層下出血。軟通道定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)更適用于血腫量較小，占位效應(yīng)不明顯，部位深在的出血，通過分次尿激酶注入，逐步清除血腫達(dá)到治療目的。充分發(fā)揮其引流充分

10、，創(chuàng)傷更小，遠(yuǎn)期療效更佳的優(yōu)點(diǎn)。更適用于丘腦出血，腦室內(nèi)出血，血腫量50ml，血腫距離皮層2cm的殼核出血的治療。沿血腫長軸方向置入引流管，靠近血腫后壁，使血腫引流更充分，血腫清除時(shí)間更短，療效更理想。必要時(shí)采用硬通道、軟通道技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用取得更好效果，對于較大量的殼核、皮層下出血破入腦室，引起腦室鑄型和腦脊液循環(huán)障礙的病例，采用硬通道技術(shù)清除血腫，解決顱內(nèi)占位，同時(shí)采用一側(cè)或雙側(cè)的腦室的軟通道定向置管引流術(shù)解決腦脊液循環(huán)梗阻，兩種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮其綜合優(yōu)勢，可取得更滿意的療效。硬通道、軟通道微創(chuàng)技術(shù)亦可應(yīng)用于小腦出血治療，但因血腫量多偏小，部位深在，角度特殊，準(zhǔn)確定位較困難，且血腫多

11、距離腦干、靜脈竇較近，穿刺危險(xiǎn)性較大并難以有效解除腦脊液循環(huán)梗阻，需術(shù)前行腦室穿刺引流，因而未得神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)者普遍認(rèn)同5。采用枕下骨窗、小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療能快速清除血腫，解除腦干受壓，同時(shí)多數(shù)情況下可有效解除腦脊液循環(huán)梗阻，療效滿意，患者多預(yù)后良好，本文作用更傾向于采用此種方法。急性腦干出血手術(shù)療效多不理想，通常較少考慮直接手術(shù)(清除血腫)5，本組收治腦干出血(8ml)1例，并發(fā)三、四腦室出血。術(shù)前已深度昏迷(GCS4分)，采用軟通道右側(cè)腦室定向置管引流術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)入ICU病房，行氣管切開術(shù)并采用亞低溫治療7，患者于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)死亡?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1郭玉璞，王文志，李允德，編著.中國腦血管病治療專家文集M.沈陽：沈陽出版社，1995，232-234.2賈寶祥，李志和，張清忠，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材M.北京：顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究與推廣協(xié)作組.2003，21-26.3劉振川，王大明，翟樂樂，等.高血壓性殼核出血微創(chuàng)治療的臨床研究J.中國腦血管病雜志，2004，1：501.4劉振川，趙任欣，程宗平，等.