低蛋白質(zhì)飲食對2型糖尿病早期腎病的影響

1、低蛋白質(zhì)飲食對2型糖尿病早期腎病的影響【摘要】目的 探討低蛋白飲食對2型糖尿病腎病腎功能的影響。方法 53例2型糖尿病患者，隨機分為實驗組(低蛋白治療組)和對照組，觀察低蛋白飲食對腎功能的影響,觀察期6個月。結(jié)果 兩組患者血腎功能指標治療前后無顯著變化;尿蛋白排除和血清蛋白量有顯著變化,治療后實驗組尿白蛋白排泄率明顯下降，對照組尿蛋白排泄率有上升,實驗組血清白蛋白治療前后無明顯變化,對照組血清白蛋白在治療后有所下降。結(jié)論 低蛋白膳食可以顯著減少2型糖尿病早期腎病病人尿白蛋白的排泄，使血白蛋白增多，從而改善營養(yǎng)狀況，保護腎功能。 【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎病;低蛋白質(zhì)飲食Affection of Lo

2、w Protein Diet on the Patients with Early Diabetic Nephropathy Type TAO Jianxun,MI Xuhua,FAN Junming,Chengdu Hospital of Panzhihua Steel Cooperation,Chengdu,Sichuan Province 610041 To discuss the affection of low protein diet on the renal function of the patients with early diabetic nephropathy type

3、 . 53 cases were randomly divided into 2 groups: experiment group and control group,the affection of low protein diet on the changes of blood urea nitrogen,creatinine,and serum protein level and urine protein level was observed,follow-up lasted for 6 months. The blood renal function index of the pat

4、ients in both groups had no obvious changes after treatment while the level of urine protein excretion and the level of serum protein increased greatly; after treatment,the excretion of urine protein in experiment group decreased significantly while that in control group increased; no obvious change

5、s of serum protein in experiment group were found after treatment,serum protein in control group decreased after treatment. Low protein diet can significantly decrease the urine albumin excretion of the patients with early diabetic nephropathy type II and increase the level of blood albumin,and thus

6、 improve the nutritional status and protect the renal function. diabetic nephropathy low protein diet糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，已成為終末期腎功能衰竭的最常見病因。在DN發(fā)生發(fā)展過程中，蛋白尿與GFR的快速喪失相關(guān)，是腎臟預后不良的獨立危險因素。因此，尿蛋白程度是判定DN預后的獨立預測指標。大量研究已證實，低蛋白飲食能夠減少尿蛋白排出，延緩腎功能的喪失并維持其正常營養(yǎng)狀況。但由于仍有腎臟病醫(yī)師和患者對低蛋白飲食治療的益處所知有限和/或?qū)?/p>

7、低蛋白飲食治療的有效性、安全性持有疑慮，為此，我們對53例2型糖尿病微量蛋白尿腎病患者進行了為期6個月的觀察，應(yīng)用低蛋白飲食與正常蛋白質(zhì)攝入在等熱量攝入的條件下進行對比，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 對象與方法 將2006年1月至2006年6月在攀鋼集團成都醫(yī)院腎內(nèi)科門診就診的2型糖尿病微量蛋白尿腎病患者，按就診的先后順序隨機分為實驗組和對照組。入選病例均經(jīng)臨床檢驗確診為2型糖尿病， 檢測8小時尿微量白蛋白符合Mogensen分期第三期糖尿病腎病。其中研究組66例，對照組68 例。兩組病人男性44例，女性90例；年齡4668歲，平均59.25.34歲。所有中、重度營 養(yǎng)不良或異常者(體重指

8、數(shù)18.5或26、有未控制的中、重度高血壓者(血壓21.3/12.7kPa)、有泌尿系統(tǒng)感染及泌尿道疾病者均被篩除。試驗前兩組病人在性別、年齡、血糖代 謝控制、營養(yǎng)狀況、肝腎功能、血壓等均無顯著性差異(見表1)。表1 試驗前兩組病人檢查結(jié)果對比（略）1.2 方法 對照組和實驗組試驗前均接受營養(yǎng)醫(yī)師飲食調(diào)查(平日生活及飲食習慣、每日攝食估計量)， 由營養(yǎng)醫(yī)師安排受試者食譜。受試者每月記錄3天進食內(nèi)容(包含1天節(jié)假日)，經(jīng)營養(yǎng)醫(yī)師評 價后進行調(diào)整，保證治療的準確執(zhí)行。其中實驗組每日飲食蛋白質(zhì)按0.7g/kg/d給予，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占50%，每日總熱量及其它營養(yǎng)素與對照組相同。對照組按糖尿病食品交換

9、份法配制糖尿病治療餐，熱能為104.6125.5kJ(2530千卡)/kg/d，其中蛋白質(zhì)按1.0g/kg/d，脂肪供熱25%30%，多不飽和單不飽和飽和脂肪酸(PMS)之比為111，碳水化合物供熱50%60%，飲食中纖維和無機鹽、維生素攝入充足。食物所含營養(yǎng)素 量按照中國預防醫(yī)學科學院等編著食物成分表(2004年版)計算獲得。研究期為2年。研究期中受試者用藥、血糖、血壓水平保持穩(wěn)定。1.3 觀察指標 每例病人在治療前后檢查各項指標，包括體重指數(shù)、血紅蛋白、尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率、血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血肌酐、膽固醇、甘油三酯、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、

10、 尿白蛋白排泄率等。1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行方差分析，計數(shù)資料用（SD)表示，P0.05為有統(tǒng)計學差異。2 結(jié)果 實驗組與對照組病例的觀察結(jié)果對比見表2。表2 治療后實驗組與對照組檢查結(jié)果對比（略）2.1 營養(yǎng)狀況對比 實驗組飲食蛋白質(zhì)每日45.212.6g，對照組每日69.811.9g，兩組對比有顯著性差異(P0 .01)，營養(yǎng)相關(guān)指標如體重指數(shù)、血紅蛋白等兩組間無顯著性差異。血清白蛋白研究組治療后為43.62.6g/L，與研究前無顯著性差異(P0 .05)，說明限蛋白質(zhì)飲食并未使患者營養(yǎng)狀況明顯惡化；而正常量蛋白質(zhì)攝入者觀察前后 血清白蛋白有一定程度下降，觀

11、察前為44.03.6g/L，觀察后為41.82.5g/L(P0 .05)。2.2 代謝狀況對比 治療后兩組空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白對比略有差別，但無顯著性差異。兩組間血甘油三酯、膽固醇指標無顯著性差異。2.3 腎臟功能指標 治療后兩組血肌酐、血尿素氮比較無顯著性差異。實驗組尿白蛋白排泄率 由治療前58.436.3g/min降至34.827.6g/min(P=0.001)，對照組由治療前6 0.444.6g/min升至74.561.0g/min(P0.05)，兩組之間有顯著性差異(P=4.310-4)。治療后尿微球蛋白兩組間無顯著性差異。2.4 其它指標 兩組研究前后血壓無明顯變化

12、，高血壓患者應(yīng)用ACEI類或鈣離子拮抗劑類藥物控制血壓在比較理想水平21.3/12kPa ，兩組患者治療前后肝功能無明顯改變。3 討論3.1 蛋白質(zhì)攝入與腎血流動力學的關(guān)系 持續(xù)的腎小球毛細血管高濾過和高灌注狀態(tài)，特別是毛細血管靜水壓升高，可損害毛細血管內(nèi)皮細胞，導致腎小球濾過膜通透性增加，大分子物質(zhì)在系膜區(qū)沉積，最終導致系膜區(qū)阻塞，腎小球功能喪失，直到腎功能衰竭2。新近的研究11都強調(diào)小管間質(zhì)損傷在腎臟疾病進展中的關(guān)鍵作用。越來越多的證據(jù)提示腎小球濾過大量的尿蛋白等大分子物質(zhì)，對處于慢性缺氧狀態(tài)下的小管細胞有著重要的損傷作用，并導致其周圍毛細血管的喪失和血流減少，成為小管間質(zhì)損傷導致腎功能衰

13、竭的主要機制之一。 很多研究表明，DN患者早期就存在腎小球的高濾過3，而高蛋白攝入可能使腎血流量增加而導致腎小球灌注及濾過均增加。高蛋白攝入后使腎小球內(nèi)有血管擴張作用的前列腺素E2、前列腺素F1合成增加；也有人認為高蛋白攝入可能導致胰升糖素分泌增加，或是與精氨酸在代謝過程中增加了內(nèi)源性舒張因子(一氧化氮)的形成有關(guān)。而低蛋白攝入可緩解上述改變。此外，低蛋白攝入常伴隨著磷攝入減少，可以改善高磷血癥，減少腎小管和間質(zhì)的鈣磷沉積，腎臟損害減輕4，5。因此限制蛋白質(zhì)攝入對減輕腎小球的高濾過和高灌注、腎小管及間質(zhì)的損害均有益處。3.2 早期DN與限蛋白飲食 早期DN(微量白蛋白尿期)是DN治療的關(guān)鍵時期

14、，若不采取干預措施 ，90%以上病人會發(fā)展為臨床腎病。在早期DN就實行低蛋白質(zhì)飲食可明顯降低尿白蛋白排泄 率(urinary albumin excretion rate,UAER)，這在實驗性糖尿病小鼠和正常腎功能病人中都得到了肯定的結(jié)果6，7。本研究所選病人均為早期DN，經(jīng)過6個月的嚴密觀察， 實驗組病人UAER顯著下降(P=0.001)，而對照組病人UAER略有上升(P0.05)。 說明限蛋白膳食可以保護腎臟功能，延緩DN的發(fā)展。并且，限蛋白質(zhì)飲食能改善患者碳水化合物代謝，緩解胰島素抵抗，提高胰島素的敏感性。但UAER受血壓、藥物、血糖控制情況以及有無泌尿系感染等因素的影響，因此在分析研

15、究結(jié)果時應(yīng)綜合考慮這些影響因素。3.3 蛋白質(zhì)來源及種類 腎小球濾過率(GFR)對蛋白負荷的反應(yīng)常因蛋白質(zhì)種類而異，一般認為優(yōu)質(zhì)動物蛋白質(zhì)攝入可以獲得較多的必需氨基酸，有利于糾正DN患者體內(nèi)必需氨基酸不足的狀況，而且動物蛋白不易誘發(fā)腎小球高濾過，所以可適當增加動物蛋白的比例。有學者以雞、魚肉(稱白肉) 為唯一動物蛋白來源，可以使GFR顯著下降，可能與白肉中Gly、Ala、Arg等與腎血流動力學有關(guān)的氨基酸含量較少有關(guān)，或與含亞麻酸較多有關(guān)。也有研究表明少量純植物蛋白膳食同樣可以降低尿蛋白，但其長期效果不能肯定。因此在確定攝入蛋白質(zhì)的種類時，應(yīng)綜合考慮，權(quán)衡動物蛋白和植物蛋白的利弊，以選擇最佳蛋

16、白質(zhì)攝入方案。本文對此尚沒有進一步的研究。3.4 監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài) 過度限制蛋白質(zhì)膳食在減少產(chǎn)生蛋白來源廢物的同時也會導致內(nèi)生蛋白分解代謝的加強，容易引起營養(yǎng)不良。因此對接受營養(yǎng)治療病人的營養(yǎng)狀況需給予嚴密的 檢查和評估，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整熱能與蛋白質(zhì)的攝入。一般通過人體測量、臨床和生 化檢查、膳食與代謝情況初步評定人體組成成分的變化，并結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)作出綜合評價8。本研究表明適當限制早期DN病人的膳食蛋白質(zhì)不會發(fā)生營養(yǎng)不良，體重指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白等無明顯變化。而正常量蛋白質(zhì)攝入的病人血清白蛋白有一定程 度下降(P=0.009)，這可能與高蛋白飲食降低自身蛋白質(zhì)的合成、不利于恢復或

17、維持總氮平衡和血漿白蛋白濃度有關(guān)。3.5 雖然大量的研究已支持限制蛋白飲食可預防或延緩DN的進展，但是確定一個適宜的蛋白攝入量仍是當前研究的方向之一。美國醫(yī)學界認為RDA推薦的成人每日0.8g/kg蛋白質(zhì)攝入量 同樣也適用于DN患者，也有部分報道認為低于0.6g/kg/d的攝入量會引起營養(yǎng)不耐受9。本研究結(jié)果表明早期DN患者膳食蛋白質(zhì)攝入量在0.60.8g/kg/d，既有利于DN的防治，也不會引起蛋白質(zhì)過度缺乏。 綜上所述，低蛋白飲食對延緩糖尿病腎病進展的效果是肯定的10。低蛋白飲食對于進展從早期至ERSD所需時間的作用的量化可以通過實際蛋白攝入量、基礎(chǔ)GFR下降速度等計算獲取。根據(jù)MDRD研

18、究A的結(jié)果，堅持低蛋白飲食近9年可以延緩腎替代治療達1年以上。MDRD研究B (CKD患者接受極低蛋白飲食)發(fā)現(xiàn)，若堅持飲食4年可以延緩進入透析治療達8月。對MDRD的進一步分析表明，低蛋白飲食對于腎病進展有明確的好處。與低蛋白飲食（0.6 g蛋白/kg體重/d）比較，患者接受極低蛋白飲食（補充氨基酸/酮酸的0.30.4 g/kg體重/d）約3年可以贏得15月。MDRD 研究A 還發(fā)現(xiàn)了嚴格血壓控制（92mmHgvs107mmHg）的益處?？梢酝扑?.4年的嚴格血壓控制可以延緩透析1.2年。分析低蛋白飲食和嚴格血壓10年后的聯(lián)合效益表明兩者有疊加效益：兩者聯(lián)合治理可以延緩進入ERSD近2.5年

19、。其他的好處還在有利于患者生活質(zhì)量提高（尤其對于不開始透析方面），以及減少醫(yī)療費用和營養(yǎng)成本的降低等經(jīng)濟獲益。設(shè)計良好的低蛋白飲食對于其他腎臟保護策略的疊加益處的證據(jù)應(yīng)該得到補充。對DN的最佳處理應(yīng)該包括在更廣泛DN患者隨診中的營養(yǎng)治療。因此我們提倡在DN早期，腎臟病變尚處于可逆階段給予適當?shù)南薜鞍罪嬍?，攝入0.60.8g.kg-1/d或占熱能10 %的蛋白質(zhì)是安全的，蛋白質(zhì)應(yīng)有50%以上來源于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。由于限蛋白飲食的長期安全性還未完全證實，因此在實施過程中需密切監(jiān)視病人的營養(yǎng)狀態(tài)和氮平衡。必要時可同時應(yīng)用酮酸強化營養(yǎng)治療。由此可以相信，理想的血糖控制、及時的降壓治療加上早期合理平衡的低蛋

20、白飲食將有效地預防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展?！緟⒖嘉墨I】 Grace L.糖尿病腎病的治療與預防J.醫(yī)學進展，2004，(9)：29.2 Andrzej S,Lori M,Martin B,et al.Glycsylated hemoglobin and the risk of microal buminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitusJ.New England Jour nal of Medicine,2005,332:1251.3 Niskanen L,Voutilainen R,Terasvivta M,et

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