內(nèi)科完整病歷

1、姓名：性別：年齡：出生地：住址：民族：漢族職業(yè)：務(wù)農(nóng)病史陳述者：患者本人聯(lián)系方式：入院日期：2017-12-06記錄日期：2017-12-15主訴： 咳嗽、痰血2月余。現(xiàn)病史：患者訴2017年9月20日無明顯誘因出現(xiàn)輕咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力，否認(rèn)發(fā)熱、畏寒、盜汗，否認(rèn)胸悶、胸痛、氣促，否認(rèn)聲嘶、嗆咳。5日后，清晨發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲，暗紅色，無咯血，之后間斷性出現(xiàn)痰血，否認(rèn)咳嗽加重、痰量增加情況。10月20日患者就診于XXXX，查肺部CT示:左肺上葉少許感染性病變，建議治療后復(fù)查。遂予“抗生素”具體不詳）抗感染治療半月，咳嗽、咳痰無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院門診，復(fù)查肺部CT示氣管左側(cè)壁旁結(jié)節(jié)，縱

2、隔及左肺門淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待定，建議纖支鏡檢查。11月28日支氣管鏡左肺上葉上部新生物活檢， 病理示:符合小細(xì)胞肺癌。12月1日患者咳嗽次數(shù)較前增加， 痰量較前增多，咳黃綠色濃稠痰，痰中帶血絲，現(xiàn)患者為進(jìn)一步治療就診于我院門診，門診以“肺小細(xì)胞癌”收治我院?；颊呔袼呱锌?，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：“高血壓”16年，口服硝苯地平10mg bid控制血壓，血壓控制可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病、腦血管疾病、精神 疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不 詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、痰血2月余，否認(rèn)呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與

3、肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：高血壓16年，否認(rèn)心悸、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、 暈厥、水腫、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸及腹瀉、 便秘。泌尿系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋漓，尿色正常，否認(rèn) 水腫、腎毒性藥物應(yīng)用史、鉛汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、 梅毒等性病傳播史。造血系統(tǒng)：否認(rèn)頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，無反復(fù) 鼻出血、牙齦出血、骨骼痛，否認(rèn)化學(xué)藥品、 工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：否認(rèn)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、 多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚

4、、毛發(fā)及第二性征改 變。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)頭痛、失眠或意識(shí)障礙、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺 及運(yùn)動(dòng)異常、記憶力及智力減退。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有腰椎間盤突出及雙下肢沉重感，無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、 肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史： 生于湖南省岳陽市華容縣，否認(rèn)客居史，務(wù)農(nóng)，否認(rèn)血吸蟲疫 水接觸史，吸煙20余年，平均30支/天，已戒煙6年，否認(rèn)無飲酒史，否 認(rèn)毒物接觸史?；橛罚?3歲結(jié)婚，配偶健在，育有3女，均體健。家族史： 父母已故，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫：C脈搏：89次/分呼吸：19次/分血壓：151/82mmH般情況 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主體

5、位，無異常步態(tài)，查體合作，問答切題皮膚黏膜 全身皮膚黏膜未見黃染，皮膚顏色正常，彈性好，無溫度升 高或降低，無皮疹、出血，無蜘蛛痣，無皮膚潰瘍，無頭發(fā)、眉毛脫落，全 身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無瘺管。淋巴結(jié) 耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頜下、頦下、頸前三角、頸后三 角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等處淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部 頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭皮無脫屑。眼部 眉毛無脫落，雙眼瞼無浮腫、蒼白、硬結(jié)、瘢痕，瞼緣無內(nèi)、無 外翻、無倒睫，睫毛根部無膿痂、潰瘍，雙側(cè)瞼裂對(duì)稱，閉合功能正常，結(jié) 膜光滑、無充血及水腫、無乳頭肥大、無濾泡增生、無瘢痕形成、無潰瘍， 眼球活動(dòng)自如，無突出，無震顫，

6、無斜視，無壓痛，角膜透明、光滑、無出 血、云翳、白斑，無新生血管生成，鞏膜瓷白色，無黃染、出血，無壓痛， 雙側(cè)瞳孔大小約3cm,等大等圓，居中，邊緣整齊，對(duì)光反射靈敏耳部 耳廓無畸形，雙側(cè)對(duì)稱，無瘢痕，無附耳，無瘺管，牽拉無疼痛， 外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙鼻部 鼻無畸形，通氣良好，鼻中隔無偏曲，無鼻翼扇動(dòng)，無異常分泌 物，鼻竇區(qū)無壓痛?？谇?口腔無異味，口唇紅潤(rùn)，無蒼白、發(fā)紺，無干燥、皸裂，無腫痛， 無上唇裂開畸形， 唇周皮膚無皰疹、 潰瘍、疼痛，口腔黏膜光滑， 顏色正常， 無出血點(diǎn)，無白色凝乳狀斑塊，無黑色素沉著，無黏膜潰瘍，牙乳白色，齒 列齊，無缺齒、齲齒，無殘根、殘冠，無

7、牙石，無義齒，咬合正常，牙齦粉 紅色，質(zhì)韌，無發(fā)紅、腫脹，無增生，無萎縮，無出血，齒槽無溢膿，無色 素沉著，無鉛線，無瘺管。伸舌居中，無震顫，無運(yùn)動(dòng)、感覺異常，舌苔顏 色正常，無溝裂、潰瘍，舌乳頭無腫脹、消失，舌體無腫塊、畸形，咽部無充血、腫脹，無干燥、隆起，無膿痂、潰瘍，無假膜、異物，雙側(cè)扁桃體無 腫大，無充血及異常分泌物，腮腺無腫大，腮腺導(dǎo)管開口正常。頸部 頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，活動(dòng)自如，頸軟無抵抗，頸靜脈無充盈，頸動(dòng)脈 無異常搏動(dòng)，頸淋巴結(jié)無異常腫大，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀 腺雙側(cè)對(duì)稱，無腫大，表面光滑無結(jié)節(jié)，無震顫、壓痛，無血管雜音。胸部 胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無畸形，未見膨隆及凹陷，前后

8、徑與橫徑比約為1:， 肋間隙無凹陷及膨隆，胸骨無壓痛、扣痛，胸壁靜脈未見，胸壁無壓痛及皮 下捻發(fā)感。腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。肺部視診19次/分，節(jié)律均勻整齊，無異常呼吸運(yùn)動(dòng)觸診 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語音震顫無增強(qiáng)或減弱，無胸膜摩擦感。叩診 雙肺叩診清音，肺下界叩診如下：肩胛線：右10肋間，左10肋間；鎖骨中線：右6肋間，左6肋間；腋中線：右8肋間，左8肋間；肺下性濁音陰性，肝濁音界叩診如下：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，右腋中 線第7肋間，右肩胛線第1 0肋間，肝下界位于右季肋下緣，右腋中線第10界移動(dòng)度：右，左,聽診雙肺聽診清音，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，無異常呼吸音，語音傳導(dǎo)無

9、增強(qiáng)或減弱，未聽到胸膜摩擦音。心臟視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi)約，搏動(dòng)范圍直徑約,觸診心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無搏動(dòng)，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感聽診心率89次/分，律齊，心音正常，無心臟雜音，無心包摩擦音右側(cè)（cm肋間左側(cè)（cm2n33m4IV6V坦,無膨隆及凹陷，無腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸形及蠕動(dòng)波，未見腹紋、瘢痕及疝，腹壁皮膚顏色正常，無瘀點(diǎn)瘀斑，無出血,觸診 腹軟，無腹肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，無液波震顫，肝、脾及膽囊肋下未觸及，雙腎未捫及，膀胱未觸及，Murphys征陰性叩診鼓音，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無壓痛，肝及雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)叩診

10、部診平肋間。聽診 腸鳴音正常，4次/分，無震水音、搔彈音，未聞及血管雜音。生殖系統(tǒng) 肛門、外生殖器正常。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛，無強(qiáng)直，活動(dòng)自如。四肢無疼痛，無肌肉萎縮，無骨折，無杵狀指（趾） ，全身關(guān)節(jié)無畸形，無紅腫、壓痛， 無積液，無活動(dòng)受限。雙下肢無浮腫， 雙下肢皮膚無色素沉著， 無瘀點(diǎn)瘀斑， 無潰瘍、瘢痕，無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng) 四肢肌力、肌張力正常，肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、 膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睪反射正常。生理反射存在，克尼 格征（-），布魯金斯基征（-），巴賓斯基征（-），奧本漢姆征（-），霍夫曼 征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查1.肺部CT平掃+增強(qiáng)（2017-11

11、-8，我院門診）：1）氣管左側(cè)壁旁結(jié)節(jié)，縱隔及左肺門淋巴結(jié)腫大，建議纖支鏡檢查。2）左肺及右下肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追觀復(fù)查。3）脂肪肝。2.病理診斷（1041988）（2017-11-13，我院門診）：左肺上葉上部新生物活檢組織1粒，芝麻大。鏡下均符合肺小細(xì)胞癌氣管結(jié)節(jié)活檢）組織2粒，芝麻-米粒大。,?TTF（+）,CD56（+）,?Syn（）,CgA（-）,LAC臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血2月余，確診小細(xì)胞肺癌8天。既往:有“高血壓”病史16年，目前口服硝苯地平10mg bid控制血壓，血壓控制可，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病、腦血管疾 病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血

12、學(xué)，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防 接種史不詳。（4）查體：體溫C,脈搏19次/分，呼吸19次/分，血壓151/82mmHg未捫及全身淺表淋巴結(jié)，無唇發(fā)紺，無咽部充血。左上肺呼吸音低，余肺呼吸音 清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率89次/分，律齊，心音無明顯增 強(qiáng)或減弱， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張， 無胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下 未觸及，雙下肢無水腫、杵狀指（趾）5）輔助檢查：1.肺部CT平掃+增強(qiáng)（2017-11-8，我院門診）：（1）氣管左側(cè)壁旁結(jié)節(jié)，縱隔及左肺門淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待定，建議纖支鏡檢查。 （2）左肺及右

13、下肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追觀復(fù)查。2.病理診斷（2017-11-13，我院門診）：（左肺上葉上部新生物活檢）組織1粒，芝麻大。鏡下均符合肺小細(xì)胞癌（氣管結(jié)節(jié)活檢）組織2粒，芝 麻-米粒大。3、免疫組化: CK（+）, TTF（+）,CD56（+）, Syn（）,CgA（-）,LAC（-）,Vim（-）,CK5/6（-）,P40（-）, NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-6785%）。診斷：1、原發(fā)性支氣管肺癌（左上肺中央型小細(xì)胞癌ma期）免疫組化:?CK（+）-）,Vim（-）,CK5/6 -）,P40（-）,?NapsinA（-）,CK7（-）,Ki-67（85%）。病歷摘要老年男性，66歲， 病程2月余。2、高血壓病2級(jí)（中危組）診斷依據(jù)：1、老年男性，咳嗽、痰血2月余，“抗生素”（具體不詳）抗感染治療 半月，咳嗽、咳痰無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院門診2、肺部CT示（2017-11-8，我院門診）：氣管左側(cè)壁旁結(jié)節(jié)，縱隔及左肺門淋巴結(jié)腫大。左肺及右下肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議追觀復(fù)查。支氣管鏡病理（2017-11,28，我院）：左肺上葉上部新生物活檢符合小細(xì)胞肺癌。鑒別診斷：患者病理診斷明確，無需鑒別。3、免疫組化：?CK（+）,?TTF（+）,CD56（+