護(hù)理交班報(bào)告規(guī)范

1、兗州區(qū)中醫(yī)院護(hù)理交班報(bào)告書寫規(guī)范病區(qū)護(hù)理交班報(bào)告就是由主班或責(zé)任護(hù)士書寫得書面交班報(bào) 告，其內(nèi)容為值班期間病室得情況及患者病情得動(dòng)態(tài)變化。 通過(guò) 閱讀病區(qū)交班報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握整個(gè)病區(qū)得患者情況， 明確需繼續(xù)觀察得問(wèn)題與實(shí)施得護(hù)理。萇獅慶鋪靄瀲腎。為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各 科室護(hù)理交班報(bào)告得現(xiàn)狀， 制定如下交班報(bào)告書寫要求， 作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一， 請(qǐng)各護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)科室護(hù) 士學(xué)習(xí)并實(shí)施。溈紙卻頑煉藎塏。一）楣欄得填寫填寫楣欄上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)及科室。繢銻誑冊(cè)糾。二）書寫順序診斷、

2、離開得時(shí)間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時(shí)間。僂撥緯證鶯。2 2）進(jìn)入病區(qū)得病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入） ，注明時(shí)間由何科或何院轉(zhuǎn)來(lái)。3 3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理得病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況得病人。4 4）書寫報(bào)告順序，首先寫明體溫、脈搏、呼吸、血壓情況及入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時(shí)間，然后再交主要病情，治療及護(hù) 理情況。謖專鋼嬪淺檣烏。5 5）同一欄內(nèi)得內(nèi)容，按時(shí)間及床號(hào)先后順序書寫報(bào)告 三）書寫交此項(xiàng)將傴敘1 1）先寫離開病區(qū)得病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明鈳覯班得內(nèi)容：1 1、 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者 出院者寫明離院時(shí)間；轉(zhuǎn)出者 注明轉(zhuǎn)往得醫(yī)院、 科室及轉(zhuǎn)出時(shí)間； 死亡者簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程

3、及 死亡時(shí)間。璣師鯔飛稅嗇戶。2 2、 新入院及轉(zhuǎn)入患者 應(yīng)寫明入院與轉(zhuǎn)入得原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史（尤其就是過(guò)敏史） 在得護(hù)理問(wèn)題， 給予得治療、 護(hù)理措施及效果以及下一班需觀察 與注意得事項(xiàng)。閼錮墜擯瘍鰭鱟。3 3、危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療得患者 應(yīng)寫明主訴、生命體征、 神志、病情動(dòng)態(tài)、 特殊搶救及治療護(hù)理， 下一班需重點(diǎn)觀察與注意得事項(xiàng) , , 使用危重護(hù)理記錄單得患者， 交班內(nèi)容可簡(jiǎn)單總結(jié)本班情況 （或簡(jiǎn)化為詳情見危重護(hù)理記錄） 但須交待下一班需重點(diǎn)觀察與注意得事項(xiàng)。讞導(dǎo)髏鸞彎莢贈(zèng)。4 4、手術(shù)患者 準(zhǔn)備手術(shù)得患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前用藥 情況等。

4、當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類、手術(shù)名稱、麻醉清醒時(shí) 間，回病房后得生命體征、 傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。擇緄攄軹錨靄鰭。5 5、產(chǎn)婦 應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口或腹部切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。長(zhǎng)隨處極斃險(xiǎn)鮒。，存6 6、特殊治療得患者要記錄所做治療得名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查得患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn) 備及觀察要點(diǎn)等。億兩駟釁艙鶉巰。7 7、外出請(qǐng)假得患者，記錄請(qǐng)假時(shí)間、去向、醫(yī)生意見及告知內(nèi)容等。情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班， 應(yīng)報(bào)告情緒或行為異常及生活護(hù)理9 9、 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)與通用得外文縮寫，文字 工整，字跡清晰

5、，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；錯(cuò)別字可在 字體上劃雙斜線，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)得 字跡。塵鈾嬡縛偽懨鈣。1010、 此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者得心理狀況與需要接班者重點(diǎn)觀察及完成得事項(xiàng) , , 交清下一班需要完成得事情， 特殊治療、 檢書寫要求書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、無(wú)遺漏。寫，夜間用紅色中性筆書寫。4 4、填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷（中西醫(yī)診斷） ，后報(bào)告 生命體征（T T、P P、R R BPBP）并注明測(cè)量時(shí)間，再簡(jiǎn)要記錄病情、8 8、老年人、小兒及生活不能自理得患者與有其她特殊異常情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。輕獸漚錟蘺閘擬。查等。 夜間記錄還應(yīng)注明患者得睡眠情況。蠶詩(shī)襤謐納話閉。1 1、 應(yīng)在經(jīng)常巡視與了解患者病情得基礎(chǔ)上書寫。2 2、3 3、字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用黑色中性筆書治療與護(hù)理情況。3 3 歲以下患兒，新入首次記錄 TPRTPR 以后只記 錄 T T 即可 。襖喬攙鴛貽橈畬。5 5、對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷得下方用紅 筆分別注明“新” 、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者用紅筆做“”標(biāo)記。每個(gè)患者情況記錄之間應(yīng)留有兩個(gè)空格。綹膿膩。6 6、根據(jù)交班內(nèi)容得多少，可于交班前 1 1 至 1 1、5 5 小時(shí)書寫，寫完后注明頁(yè)數(shù)（電子版）并簽全名。加 0 0。打印并保存），不納入病案保存