改良內(nèi)扎外剝加擴(kuò)肛術(shù)治療急性嵌頓痔60例療效觀察

1、改良內(nèi)扎外剝加擴(kuò)肛術(shù)治療急性嵌頓痔60例療效觀察作者：梁新成,丁秀真作者單位：山東省濟(jì)寧市婦女兒童醫(yī)院 272000 【摘要】 目的 探討改良內(nèi)扎外剝加擴(kuò)肛術(shù)治療急性嵌頓痔的臨床療效。方法 選取60例急性嵌頓痔患者,采用內(nèi)痔逢合外痔小切口切除剝離加擴(kuò)肛術(shù)治療,觀察其臨床療效以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 60例均一次手術(shù)治愈，術(shù)后無內(nèi)痔脫出，無大出血、肛門直腸狹窄及肛外殘留物，創(chuàng)口平均愈合時(shí)間13.5 d。結(jié)論 改良內(nèi)扎外剝加擴(kuò)肛術(shù)治療急性嵌頓痔，具有療效確切、損傷小、操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】 嵌頓痔,內(nèi)痔縫合術(shù),外痔切除剝離術(shù),擴(kuò)肛術(shù) 嵌頓痔以其發(fā)病急，肛門腫物突出，腫脹、水腫、疼痛劇烈

2、, 痔核糜爛甚或發(fā)生壞死為主要臨床特點(diǎn)。痔嵌頓期采取保守治療還是手術(shù)治療以及選擇何種術(shù)式治療各地報(bào)道不一。筆者根據(jù)嵌頓痔的臨床特點(diǎn)，結(jié)合目前治療痔的各種術(shù)式，采用了內(nèi)痔縫合，外痔小切口切除剝離加擴(kuò)肛術(shù)治療急性嵌頓痔60例，療效滿意，報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組60例，男48例，女12例;年齡1965歲?；贾滩〕?30年。本次痔嵌頓后至手術(shù)時(shí)間5 h至2 d。因便秘引發(fā)痔嵌頓者41例，因腹瀉而致者5例，因痔脫出未能及時(shí)復(fù)位而致者14例。本組均為痔環(huán)狀脫出嵌頓，外痔均伴有數(shù)量不等的血栓形成。既往在外院曾有痔手術(shù)、注射、激光等治療史者12例。并發(fā)高血壓3例，糖尿病2例，有冠心病史

3、5例。 1.2 治療方法 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備按一般痔手術(shù)要求進(jìn)行，排除手術(shù)禁忌證。本組有高血壓、糖尿病、冠心病史者均自行長(zhǎng)期服藥治療。 1.2.2 手術(shù)方法 患者取截石位或側(cè)臥位，肛門手術(shù)常規(guī)皮膚消毒，本組病例均在局部麻醉下完成手術(shù)。麻醉起效后先用紗布輕揉肛門部，并將脫出痔核全部還納肛內(nèi)。具體操作如下：(1)內(nèi)痔縫合。根據(jù)痔核間自然分界，如自然分界不明顯，可人為進(jìn)行分段。用組織鉗將某一點(diǎn)內(nèi)痔核牽出肛外，對(duì)側(cè)用肛門拉鉤牽開肛門，取新型痔鉗(新型痔鉗由黃乃健教授研創(chuàng))1，鉗夾已牽出內(nèi)痔核的基底部，用10可吸收線，先在痔鉗的前端縫合1針，并將縫線在痔鉗左側(cè)打結(jié)，然后沿痔鉗設(shè)定的縫合軌跡將

4、痔核進(jìn)行連續(xù)縫合，在縫完最后1針時(shí)，仍在痔鉗左側(cè)打結(jié)并剪除多余的縫線，取下痔鉗，并將已縫合完的痔核送回肛內(nèi)。同法縫合其他部位的內(nèi)痔核。本組一次最多縫合5處痔核，每處痔核縫合需時(shí)約35 min。(2)外痔小切口切除剝離。外痔切口應(yīng)選擇在已縫合內(nèi)痔的外端對(duì)應(yīng)處。在外痔核高突明顯的表面，作放射狀小切口，以小血管鉗在切口內(nèi)進(jìn)行剝離，取出血栓和曲張之靜脈團(tuán)，如觀察仍有高突，肛門不平整，可適當(dāng)切除并修剪切口兩側(cè)皮膚，以達(dá)肛門外形平整為度。同法處理其他外痔核。兩相鄰?fù)庵涕g切口一定要注意保留正常的肛門皮橋，切不可見痔就切，術(shù)后將導(dǎo)致肛門皮膚缺損，肛門狹窄及黏膜外翻。(3)擴(kuò)肛。所有痔核處理完畢后，以左手食指伸

5、入肛內(nèi)探查，了解肛門緊縮情況，酌情予以擴(kuò)肛。擴(kuò)肛切口一般選在截石位5或7點(diǎn)外痔的切口處，將此切口向上延至齒線下，向下延至肛緣外約1 cm，在此切口內(nèi)，用小彎血管鉗將外括約肌皮下部一部分及內(nèi)括約肌下緣挑起，切斷，以肛門能順利通過2指即可。肛內(nèi)放入消炎止痛栓劑，創(chuàng)面敷止血粉，凡士林紗條覆蓋，紗布包扎，丁字帶固定，術(shù)畢。 1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后控制大便1 d，根據(jù)患者術(shù)后所出現(xiàn)的具體情況給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。術(shù)后次日大便后坐浴，予以常規(guī)局部換藥，直至創(chuàng)口愈合。 2 結(jié) 果 2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：痔體萎縮，無便血和脫出，肛門外觀平整;好轉(zhuǎn)：無便血和脫出，痔體部分萎縮，肛外有殘留物;無效：癥狀體征無

6、變化。 2.2 縫合痔體萎縮情況 分別于術(shù)后第5 d、10 d、20 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年行指診及肛鏡檢查。術(shù)后第5 d原有痔體形成螺旋紋狀半柱形水腫隆起，直腸下段有血性分泌物。10 d后腫脹消退，血性物消失。20 d原痔體如蜈蚣樣隆起，中度硬。此種狀況可持續(xù)2060 d，2個(gè)月后開始軟化，3個(gè)月后大部分患者局部隆起逐漸消失。6個(gè)月后可觸及一點(diǎn)硬跡，1年后基本消失。由于可吸收線的質(zhì)量不同，在痔體內(nèi)被分解和吸收的時(shí)間不一。進(jìn)口可吸收線吸收時(shí)間較短，一般為15 d左右;國(guó)產(chǎn)可吸收線吸收時(shí)間為2030 d。 2.3 療效 60例均一次手術(shù)治愈，術(shù)后第1次排大便時(shí)即無痔脫出，肛門外觀平整，

7、無水腫及異物突起。肛外創(chuàng)口平均愈合時(shí)間13.5 d。隨訪2年無復(fù)發(fā)，近期治愈率100%。 2.4 術(shù)后并發(fā)癥 (1)疼痛。術(shù)后患者均反映其疼痛程度較術(shù)前明顯減輕，個(gè)別術(shù)后創(chuàng)口疼痛者給予一般止痛劑即可緩解，無應(yīng)用嗎啡類藥物者。(2)尿潴留。術(shù)后3例出現(xiàn)小便困難，予以聽流水聲等誘導(dǎo)法處理小便均自行排出，無導(dǎo)尿者。(3)肛門墜脹。術(shù)后12例肛門有輕度墜脹感，隨著創(chuàng)面的修復(fù)墜脹感逐漸消失。(4)出血。術(shù)后無原發(fā)性及繼發(fā)性大出血。 3 討 論 3.1 對(duì)嵌頓痔手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 嵌頓痔雖發(fā)病急，來勢(shì)快，局部疼痛較重，水腫明顯，這主要是由于靜脈及淋巴回流受阻所致，并非炎癥所為。即使痔有潰瘍形成，其炎癥也多在表

8、面，不在深層組織，而肛門組織對(duì)細(xì)菌又有較強(qiáng)的抵抗力，因而痔嵌頓期并不影響手術(shù)治療。本組患者實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍之內(nèi)。因此，我們認(rèn)為，嵌頓痔的腫脹2應(yīng)屬無菌性炎癥，積極的手術(shù)治療是去除病灶，防止感染，消除水腫，解除括約肌痙攣，緩解疼痛，使患者早日康復(fù)的重要手段。對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握應(yīng)選在痔嵌頓后12 d內(nèi)為最佳。若已嵌頓數(shù)日，局部已有大面積糜爛壞死，可先行保守治療。 3.2 內(nèi)痔縫合的治療機(jī)理 此種新的內(nèi)痔縫合不同于傳統(tǒng)的內(nèi)痔切除連續(xù)縫合術(shù)，本縫合術(shù)不去除痔體，亦不去除痔上正常的直腸黏膜，通過一次性可吸收縫合線連續(xù)縫合使痔體在原位萎縮。其創(chuàng)新點(diǎn)是先用新型痔鉗鉗夾內(nèi)痔核的基底部，鉗夾本身就

9、是對(duì)痔組織的一種損傷，由于新型痔鉗的咬合面做了特殊的設(shè)計(jì)，鉗夾痔核時(shí)并不使痔體發(fā)生壞死，繼之在鉗夾的基礎(chǔ)上將痔體以可吸收線進(jìn)行連續(xù)縫合，連續(xù)縫合時(shí)縫針對(duì)痔體的穿刺也可造成痔體損傷，這兩種機(jī)械性損傷均可引起痔體的變化?？p入痔體內(nèi)的可吸收線在一定時(shí)期內(nèi)(即在縫線未吸收前)對(duì)痔體亦是一種刺激，有類似非藥物性異物枯痔釘?shù)淖饔?。上述刺激可使痔組織產(chǎn)生無菌性炎癥，其炎性滲出物經(jīng)縫線引流，使痔體逐漸萎縮。待可吸收線被完全吸收時(shí)痔體完全萎縮。另外，縫線本身對(duì)痔體有壓迫作用，使隆起高突的黏膜下壓，也是促使痔體萎縮的原因之一。為此，機(jī)械性損傷(痔鉗本身對(duì)痔體的損傷)、異物刺激(可吸收縫線)和縫線本身對(duì)痔體的壓迫是

10、導(dǎo)致痔體萎縮的主要因素。 3.3 外切剝離 嵌頓痔其外痔部分以靜脈曲張、血栓形成、水腫為主。在良好的麻醉下，通過按揉可使痔水腫很快消除，痔體明顯縮小，根據(jù)痔的自然分界，設(shè)計(jì)合理的擬切除分段，切口以放射狀小切口為主，將痔靜脈叢及血栓完全剝離取出，如為結(jié)締組織性外痔，以直接切除為主。術(shù)中切除或分離外痔時(shí)，應(yīng)始終以保留自然的肛門外形為標(biāo)準(zhǔn)，只切除高突或多余的部分。因此，本術(shù)式對(duì)外痔的處理既有別于外剝內(nèi)扎術(shù)的剝離過深，又有別于痔環(huán)切術(shù)的切除過多過大。±0.04)cm，縮小率為1.4%。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后如切除或結(jié)扎痔體較多，極易造成術(shù)后肛門狹窄，為防止術(shù)后肛門狹窄，并解除因括約肌痙攣而引起的肛門疼痛，術(shù)中根據(jù)肛門指診情況，將外括約肌皮下部及內(nèi)括約肌下緣切斷。至于內(nèi)括約肌切斷多少為好，我們的體會(huì)是以切斷1 cm為宜。 3.5 本療法的優(yōu)點(diǎn) (1)療效確切，損傷小。單就內(nèi)痔縫合而言，本術(shù)式不切除痔上黏膜和痔體，既保留了肛墊，又使痔體萎縮，屬微創(chuàng)手術(shù)，特別是通過術(shù)后隨訪，近期及遠(yuǎn)期療效較好。(2)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。只要具備普通外科和肛腸科基本操作技能者即可施術(shù)，縫合1處痔體需時(shí)35 min，術(shù)中除縫合針孔有少量出血外，術(shù)中無大出血，術(shù)后因無痔核壞死脫落，更無術(shù)后繼發(fā)性大出血之虞?？p合內(nèi)痔時(shí)因各痔體為孤立施術(shù)，所形成的硬結(jié)互不相連，術(shù)后無直腸環(huán)周瘢痕及肛管狹