2012年疑似預(yù)防接種反應(yīng)個案調(diào)查表

1、附表3疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表一、基本情況1. 編碼* 2. 姓名* 侃振 3. 性別*1男 2女14. 出生日期*2006 年 06 月 19 日/5. 職業(yè) 幼托兒童 6. 現(xiàn)住址 段店明德小學(xué) 7. 聯(lián)系電話8. 監(jiān)護(hù)人 二、既往史1. 接種前患病史1有 2無 3不詳2如有，疾病名稱 2. 接種前過敏史1有 2無 3不詳2如有，過敏物名稱 3. 家族患病史1有 2無 3不詳2如有，疾病名稱 4. 既往異常反應(yīng)史1有 2無 3不詳2如有，反應(yīng)發(fā)生日期 年 月 日/接種疫苗名稱 臨床診斷 三、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗

2、名稱* 脊髓灰質(zhì)炎 2. 規(guī)格(劑/支或粒) 1粒 3. 生產(chǎn)企業(yè)* 北京天壇 4. 疫苗批號* 20101148-6 5. 有效日期 2012.11.22 6. 有無批簽發(fā)合格證書 有 7. 疫苗外觀是否正常 正常 8. 保存容器 9. 保存溫度() 4 10. 送檢日期 11. 檢定結(jié)果是否合格 四、稀釋液情況疫苗1疫苗2疫苗31. 稀釋液名稱 2. 規(guī)格(ml/支) 3. 生產(chǎn)企業(yè) 4. 稀釋液批號 5. 有效日期 6. 稀釋液外觀是否正常 7. 保存容器 8. 保存溫度（） 9. 送檢日期 10. 檢定結(jié)果是否合格 五、注射器情況疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名稱 2. 注射器類型 3

3、. 規(guī)格(ml/支) 4. 生產(chǎn)企業(yè) 5. 注射器批號 6. 有效日期 7. 送檢日期 8. 檢定結(jié)果是否合格 六、接種實施情況疫苗1疫苗2疫苗31. 接種日期* 2012.4.28 2. 接種組織形式* 門診日常接種 3. 接種劑次* 4 4. 接種劑量(ml或粒)* 1粒 5. 接種途徑* 口服 6. 接種部位* 7. 接種單位 段店衛(wèi)生院 8. 接種地點 段店衛(wèi)生院三樓 9. 接種人員 汪雙蘭 10. 有無預(yù)防接種培訓(xùn)合格證 有 11. 接種實施是否正確 七、臨床情況1. 反應(yīng)發(fā)生日期* 2012 年 4 月 28 日/2. 發(fā)現(xiàn)/就診日期* 2012 年 4 月 28 日/3. 就診單

4、位市一醫(yī)院 4. 主要臨床經(jīng)過* 4月28日晚9時發(fā)熱 發(fā)熱（腋溫）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4無3局部紅腫(直徑cm) *1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4無局部硬結(jié)(直徑cm)*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4無5. 初步臨床診斷 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng) 6. 是否住院*1是 2否2如是，醫(yī)院名稱 病歷號 住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/7. 病人轉(zhuǎn)歸*1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3 后遺癥 4死亡 5不詳2如死亡，死亡日期 年 月 日/是否進(jìn)行尸體解剖1是 2否尸體解剖結(jié)論 八、其他有關(guān)情況1. 疫苗流通情況及接種組織實施過程

5、 市疾控中心統(tǒng)一運轉(zhuǎn)疫苗，到預(yù)防接種門診接種 2. 同品種同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應(yīng)發(fā)生情況 無異常 3. 當(dāng)?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況 九、報告及調(diào)查情況1. 反應(yīng)獲得方式1被動監(jiān)測 2主動監(jiān)測22. 報告日期*2012 年 4 月 29 日/3. 報告單位* 段店衛(wèi)生院 4. 報告人 高曉晴 5. 聯(lián)系電話6. 調(diào)查日期* 2012 年 4 月 29 日/7. 調(diào)查單位 段店衛(wèi)生 院 8. 調(diào)查人 高曉晴 十、結(jié)論1. 做出結(jié)論的組織*1醫(yī)學(xué)會 2調(diào)查診斷專家組 3疾控機構(gòu) 4醫(yī)療機構(gòu) 5接種單位組織級別*1省級 2市級 3縣級 4鄉(xiāng)級 5村級2. 反應(yīng)分類*1一般反應(yīng) 2異常反應(yīng) 3疫苗質(zhì)量事故 4接種事故 5偶合癥 6心因性反應(yīng) 7待定如為異常反應(yīng)，機體損害程度_（參照醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)）3