2011年病歷展評總結

1、清姜社區(qū)衛(wèi)生服務中心關于二0一一年度病歷展評活動的通報各科室：2011年10月我中心對臨床內、外、婦產三個臨床科室住院病案及西藥房處方進行了隨機抽查評閱并展示，現(xiàn)將展評活動結果通報如下：一、總體情況本次參展病歷共計26份，其中內科12份，外科6份，婦產科8份，最高分98.5分，最低分90分，全部為甲級病歷。臨床醫(yī)務人員均能以高度負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴肅認真地按規(guī)定的格式和內容書寫病歷，做到客觀、真實、準確、及時、完整。其中病案首頁各項填寫準確、無漏項；入院記錄中現(xiàn)病史與主訴相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，重點突出、層次分明、有鑒別診斷資料；外、婦科首程中診斷依據(jù)及鑒別診斷全面

2、、要點明確；出院記錄、醫(yī)囑及各種知情同意書書寫基本規(guī)范。護理文書書寫方面逐份按照護理文書書寫質量標準進行評分，90分以上的21份，90分以下的5份，合格率80.7%。二、存在問題1、醫(yī)療文書書寫方面：（1）、醫(yī)院感染漏報1例（壓瘡）；（2）、主訴描述有缺陷，現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述欠清晰，診治情況記錄不全；（3）、病程記錄：a.首程對主要疾病診斷依據(jù)不足；b.重要醫(yī)囑更改無記錄；c.主要治療措施（抗菌藥應用）記錄欠具體；d.有些輔助檢查結果無分析記錄。(4)、輔助檢查中異常結果未及時復查；(5)、醫(yī)囑中藥品用法欠妥，如美洛西林鈉未分次給藥；（6）、存在重復拷貝、同音、錯、別字、漏字等現(xiàn)象

3、；(7)、有些檢查報告單一般項目填寫不全（無診斷）。2、護理文書書寫：書寫有錯別字；級護理記錄單護理措施記錄簡單；使用特殊藥物后無病情變化記錄；無留置尿管護理記錄；一般患者護理記錄單首次記錄內容欠缺，宣教記錄簡單；臨時醫(yī)囑及長期醫(yī)囑有未簽字現(xiàn)象。三、展評結果本次病歷展評共評出一等獎三名，主管醫(yī)師分別為：孫 昕、王 麗、吳戰(zhàn)輝。二等獎三名,主管醫(yī)師分別為: 王彩紅、梁 艷、杜遠崢。處方書寫優(yōu)秀獎：焦英娟、楊宗紅、余生蓮、李瑞玲。護理文書書寫集體一等獎：內科（平均分數(shù)96.7分），二等獎：外科 （平均分數(shù)92分）。經(jīng)中心辦公會議研究決定，對獲獎者給予適當獎勵，以資鼓勵。其中病歷書寫一等獎每人獎金1

4、20元，二等獎每人獎金80元。處方書寫優(yōu)秀獎每人80元，護理文書書寫集體一等獎200元，二等獎150元。本次病歷展評活動在院領導的大力支持下，在中心各相關科室人員的全力配合下，大家高度重視，全員參與，充分展示了醫(yī)務人員的基本理論、基本知識、基本技能，希望大家再接再勵，相互學習，取長補短，形成長效機制，全面提高我中心的醫(yī)療質量和服務水平。附件：2011年10月病歷展評結果 二一一年十一月四日2011年10月病歷展評結果科 別病案號患者姓名主管醫(yī)生病歷書寫得分護理得分內 科111554曹經(jīng)武孫 昕98.595內 科110827李貴禎孫 昕9798內 科110765許守積王彩紅9695內 科1114

5、89徐月芳王彩紅95.597.5內 科110478閆素珍江 哲9697內 科110904許守積江 哲95.595內 科111223張 煥屈建輝96.597內 科110217馮仁新屈建輝90.596內 科111372呂林愛李瑞玲9695內 科111258魏嘉慧李瑞玲92.599婦產科111152鄧 艷王 麗9692婦產科110903李 媛王 麗92.590婦產科111215聶廣梅李 娟9588婦產科110219杜淑娟李 娟9396.5婦產科111440夏 莉梁 艷9590婦產科110743高 倩梁 艷93.589婦產科110842張文婷高 源93.591婦產科110065張 蓉高 源9289外 科111033孫煥萍杜遠崢9397外 科110841付銀娥杜遠崢9395