醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書_第1頁
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書_第2頁
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書_第3頁
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1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間石家莊市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門執(zhí)業(yè)許可證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行銀行帳號(hào)衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 構(gòu) 成小計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)科 室 設(shè) 置 及 病 床 數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)申 請(qǐng) 內(nèi) 容（申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字：年月日社部 會(huì)門 保審 險(xiǎn)查 行意 政見年月日填寫說明一. 本表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚.內(nèi)容真實(shí)。二. 醫(yī)院等級(jí)"一欄由醫(yī)院填寫.其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 不填寫°三* “基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一

2、欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè) 立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的記ft四* “申請(qǐng)內(nèi)容肝一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 資格的意向。五、最后一世由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé) 填寫。六. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門提交 本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材斜；1. 執(zhí)業(yè)許可證副本；2. 大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3. 上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包 括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)用.住院人數(shù)、 出院者平均住院日“平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平 均每天住院醫(yī)療費(fèi)等人以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；4s符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5.藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合

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