醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)書(shū)新表

1、年度醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)書(shū)新技術(shù)項(xiàng)目名稱(chēng)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：科室：申報(bào)日期：填表說(shuō)明1. 填寫(xiě)申報(bào)表時(shí)要求學(xué)風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是、認(rèn)真仔細(xì)、表達(dá)明確、言簡(jiǎn)意賅。2. 表格文本中外文名詞第一次出現(xiàn)時(shí)，要寫(xiě)清全稱(chēng)和縮寫(xiě)，再次出現(xiàn)時(shí)可以 使用縮寫(xiě)。3. 表格不夠時(shí)，請(qǐng)自行加頁(yè)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為整個(gè)項(xiàng)目的主要負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目主 要成員要求親筆簽名。4. 申報(bào)表須經(jīng)所在科室主任審查簽署意見(jiàn)并簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。5. 關(guān)于“項(xiàng)目摘要”一欄，主要填寫(xiě)技術(shù)項(xiàng)目的實(shí)施細(xì)則、風(fēng)險(xiǎn)或意外評(píng)估 及米取對(duì)策。6關(guān)于“新技術(shù)新項(xiàng)目所使用醫(yī)療儀器資料”一欄，要詳細(xì)填寫(xiě)醫(yī)療儀器生 產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和

2、產(chǎn)品合 格證，并將證書(shū)復(fù)印件加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療器械開(kāi)展新 項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。7. 關(guān)于“實(shí)施該新技術(shù)、新項(xiàng)目的基本條件”一欄，要詳細(xì)說(shuō)明參加該技術(shù)項(xiàng) 目人員的業(yè)務(wù)技術(shù)情況以及硬件設(shè)備的情況。8. 關(guān)于“該項(xiàng)目涉及的藥品情況” 一欄，要注明藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和產(chǎn)品合格證。進(jìn)口藥品需有進(jìn)口許可證，并將證書(shū)復(fù)印件 加蓋公章附后，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開(kāi)展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人名 姓-齡 年參 加 該 項(xiàng) 目 的 主 要 成 員名 姓齡 年名 簽項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng) 目 摘 要該項(xiàng)目主要臨床應(yīng)用價(jià)值及國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)實(shí)施新技術(shù)新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及預(yù)防措施實(shí) 施 該 新 技

3、 術(shù) 新 項(xiàng) 目 的 基 本 條 件（ 人 員 、殳 備 ）科 室 .、廠意 見(jiàn)日 ¥)月 公 字 簽 任 主醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)日 字月 簽 人 責(zé)年 負(fù)專(zhuān)家技術(shù)委員會(huì)及倫理委員會(huì)意見(jiàn)日 宀"月 簽人- 責(zé)年 負(fù)分管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)日 字月 簽 人 責(zé)年 負(fù)備 注申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的科室的承諾如獲準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床應(yīng)用，本科室鄭重承諾：1嚴(yán)格按照長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度 的有關(guān)規(guī)定，保證使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室人員符合資質(zhì)條件， 建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全。2做好知情同意及簽署知情同意書(shū)。3注意病例資料的整理和分布，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按期依 據(jù)階段性規(guī)劃接受評(píng)估。4具備該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)有的應(yīng)急措施。5如試用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意想不到的并發(fā)癥， 要積極采取措 施并做好善后工作，