醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告

1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告應(yīng)該怎么寫？自查報(bào)告是一個(gè)單位或部門在一定的時(shí)間段內(nèi)對執(zhí)行某項(xiàng)工作中存在的問題的一種自我檢查 方式的報(bào)告文體。 下面給大家?guī)磲t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告， 歡迎大家 閱讀。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報(bào)如下：一、存在問題：（ 一） 某些醫(yī)療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會(huì)診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論 還有應(yīng)付的情況。 患者病情評估制度不健全， 對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估， 僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面

2、的風(fēng)險(xiǎn)評估制度。（ 二） 抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。（ 三 ） 住院病歷書寫中還存在不少問題。1 、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi) 容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2 、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗 材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。3 、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號不相 符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。（ 四） 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強(qiáng)，工作中時(shí)有生冷硬現(xiàn)象， 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不

3、夠，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)估 計(jì)不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。（ 五 ） 專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需 求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。（ 六） 科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)， 造成問題長期存在。二、下一步整改措施：（ 一 ） 進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意 識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì) 量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此， 培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識， 增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基 礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制

4、度。醫(yī)務(wù)人員 務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、 醫(yī)療質(zhì)量核心制度， 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意 識、安全意識與防范意識。（ 二 ） 進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1 、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作， 注 重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通 報(bào)，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。2 、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核， 同時(shí)對專業(yè)知識按照年初學(xué)習(xí)計(jì)劃 逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動(dòng)， 要不斷完善考核辦法， 嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實(shí)效。3 、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)， 進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及

5、時(shí)將住院病歷歸檔管理。4 、根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精 神，制定我科具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度， 注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥 情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（ 三） 進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù) 水平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法以及群教活動(dòng)的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作 風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬 的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起以人為本，以病人為中心的理念，要真正 做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。（ 四） 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時(shí)，醫(yī)學(xué)干預(yù) 時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特

6、殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證 落實(shí)知情同意書的簽署。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求， 我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。 現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、 措施和具體 整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下：、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：（ 一） 我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們 制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)， 健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管 理制度職責(zé)。 醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求， 定期深 入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查， 督促核心制度的落實(shí)， 檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形 式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤， 有效地促進(jìn)了

7、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理 的持續(xù)改進(jìn)。（ 二） 加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不 斷提高。我們通過安全大會(huì)的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。 加強(qiáng)了法律、 法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn) 和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量 控制科召開會(huì)議， 認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患， 找出 核心問題和整改措施，然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì) 量講評，有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃，各科室每季度必須考核一次， 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全 院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)

8、必達(dá) 95%以上。( 三) 健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷 害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。( 四) 護(hù)理管理方面(1) 護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作，組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法 執(zhí)業(yè)。(2) 護(hù)理人力資源管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。(3) 臨床護(hù)理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪， 設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。 各科室高度 重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。( 五) 、醫(yī)院感染管理(1) 建立

9、健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，(2) 醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議，總結(jié)近 期醫(yī)院感染管理工作情況， 解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題， 布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。（3）加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)， 不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院 感染控制和消毒隔離意識（4） 認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作， 降低了醫(yī)院 感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。 加強(qiáng)了一次性使用用品的 管理。各科室嚴(yán)格

10、執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法， 一次性使 用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，三證齊全。各科 室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后， 由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。二、存在問題：（ 一） 某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)， 病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全， 對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估， 僅限于術(shù)前討論 或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評估制度。（ 二） 抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素外科

11、圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時(shí)間過長。（ 三 ） 住院病歷書寫中還存在不少問題。1 、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房內(nèi) 容分析少，有的象記流水帳。2 、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。三、整改措施：（ 一 ） 進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意 識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì) 量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中， 就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 質(zhì)量管 理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、 醫(yī)療技術(shù)， 還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識， 不斷更

12、新質(zhì)量管理理念， 適應(yīng)社會(huì)的 需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識， 掌握質(zhì)量管理方 法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體 醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識， 增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之 一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培 訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各 級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)、 醫(yī)院常 用法律法規(guī)選編、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌 握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)， 20xx 年 3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員

13、的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)， 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、 安全意識與防范意識。（ 二） 加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1 、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作， 這項(xiàng)工 作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施， 但是要注重實(shí)效， 不能流于形式， 對查到的問題除了當(dāng)面講解以外， 對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰， 給 予懲戒。2 、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì) 律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練， 要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性， 這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水 平至關(guān)重要。3 、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。 要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo) 準(zhǔn)，以制定獎(jiǎng)懲

14、辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4 、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度， 要將工作 做細(xì)，不能應(yīng)付。 要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓 每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性， 自覺遵守?zé)o菌操作 技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。 發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合 院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。5 、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度， 注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥

15、物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限， 保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗。（ 三） 進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育， 切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。1 、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù) 人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。 要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念， 培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受人尊 敬的醫(yī)務(wù)人員。 每位醫(yī)師都要熟記 醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的 內(nèi)容，要真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到 將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。2 、院辦已制定獎(jiǎng)懲措施， 保證醫(yī)

16、務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)要有好的 服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí) 刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人， 病人的利益高于一切。 決不允許在診 療工作中找任何借口對病人采取冷漠、 推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時(shí)候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要 帶不良情緒與病人打交道。 要善于調(diào)節(jié)自我， 始終保持良好精神狀態(tài) 上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。（ 四） 滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造 和諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的， 他們需要被關(guān)懷， 被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)， 同時(shí)他們還會(huì)

17、有對今后家庭、 工作等社會(huì)問題的種種憂慮。 這些都需 要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí) 必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管 的醫(yī)生或護(hù)士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感 和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能 主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中, 可能會(huì)迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)為他們傳達(dá)診斷治療信息，這也是患 者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必須及時(shí)和他們溝通， 征求他們的意 見，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及 家屬經(jīng)常交流病情和治療計(jì)劃，對他們需要了解的不

18、能滿足，也會(huì)造 成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。、醫(yī)療質(zhì)量管理我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查 處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種 單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)療文書 嚴(yán)格遵守病歷書寫基本規(guī)范中的各項(xiàng)要求，對于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。三、規(guī)章制度 我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度，完善各項(xiàng)管理制度，包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理 制度等。對于就診病患，掛號時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真查對，

19、嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入 院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅(jiān)決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院， 不隨意降低住院指針，不拖延住院日。我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策， 并且進(jìn)行了考核工作， 將考核成績與個(gè)人利益分 配掛鉤。四、基本藥物制度 對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照基本藥物目錄規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi)，能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品， 切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 藥庫藥品備貨 達(dá)到目錄規(guī)定的 90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過 3日量，出院病人帶藥不超過 7 日量，

20、嚴(yán)禁開大處方、人情方和 濫用藥物， 且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。 嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn) 行檢查，堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。五、醫(yī)療費(fèi)用控制 我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住 院日，嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。六、醫(yī)療幫扶今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、 教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作， 對提高一線醫(yī)療人員專 業(yè)知識水平，完善知識結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。七、目前存在的不足1 、由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新，一定 程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)

21、展的后勁不足2 、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方， 對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。3 、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象， 包括處方格式不合 格，門診抗菌藥物使用比列大于 20%等等。八、今后努力方向 我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機(jī)，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 ，強(qiáng)化管理措施， 優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)， 開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù) 服務(wù)水平。為認(rèn)真落實(shí)和貫徹依法從嚴(yán)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平， 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療安 全，對科室各項(xiàng)工作進(jìn)行自查整改，情況匯報(bào)如下：一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基

22、本情況（ 一） 健全安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期進(jìn)行督查。設(shè)立?？坪蛯I(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療 （如介入性診療操作的流程 ） ，嚴(yán)格按照流程和 診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（ 二） 加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不 斷提高。通過各種學(xué)習(xí)形式，對科室成員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加強(qiáng)對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。（ 三） 健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意 外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。（ 四） 在護(hù)士管理方面，能嚴(yán)格的按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施

23、護(hù) 理管理工作組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)士條例，確保做到知法、守 法、依法執(zhí)業(yè)。（ 五） 根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和任 務(wù)要求，加強(qiáng)了對院感知識的培訓(xùn)， 提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制和 消毒隔離意識。二、切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量教育（ 一） 樹立以病人為中心服務(wù)理念， 大力倡導(dǎo)變被動(dòng)為主動(dòng)思想。（ 二） 明確崗位職責(zé)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效 機(jī)制，提高護(hù)理工作水平。（ 三） 加強(qiáng)護(hù)理“三基”的學(xué)習(xí)考核。提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù) 及理論知識，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。（ 四） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。（ 五） 加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強(qiáng)無菌物品的管理。（ 六） 落

24、實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解以及認(rèn)真落實(shí) 各種知情同意書的簽署。三、存在的不足一）對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)有些不到位。二）病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。三）醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制有待完善。四）護(hù)理管理方面有待改進(jìn)。四、具體的整改措施一）認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，將核心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī) 療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情 況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。貫徹執(zhí)行執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法護(hù)士管理辦法 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì) 量管理為核心，以嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點(diǎn)，抓好 病歷質(zhì)量， 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。 并開展法律法規(guī)及規(guī)章制 度的學(xué)習(xí)， 反復(fù)強(qiáng)化醫(yī)