醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表樣表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別： 類另1：醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間:中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、下載打印的申請表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請表格式完全相同，不得自行 更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí), 字跡要端正清楚。3、封面、表1 2由申請人填寫，表3 4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師 執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、

2、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷?！跋嗥?一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療 科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄 二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或 組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)貼近期二寸免冠正面半身照家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱及 登記號申請執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申

3、請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理 醫(yī)師資格的時 間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時間及 考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培 訓(xùn)機(jī)構(gòu)或 組織的意 見（包括培訓(xùn)時間及 考核結(jié)果）印章負(fù)責(zé)人：年 月日級別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:級別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級主管部門審批意見類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號: 機(jī)構(gòu)地址及郵編:體檢醫(yī)院名稱:體檢日期:年 月 日衛(wèi)生行政部 門審批意見級別:類別:聘用的科目:負(fù)責(zé)人:印章年 月 日執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

4、皮膚淋巴結(jié)醫(yī)師意見:姓名性別1出生日期身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史近期二寸 免 冠 正 面 半身彩色照片醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表裸眼視力醫(yī)師意見：眼矯正視力左右眼疾簽名：色覺年 月日聽力耳疾左右醫(yī)師意見：鼻及鼻竇嗅覺簽名：年 月咽日喉粘膜醫(yī)師意見：口 腔牙及牙齦簽名：年 月舌日呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg發(fā)育及營養(yǎng)醫(yī)師意見：神經(jīng)及精神內(nèi)肺及呼吸道科心臟及血管簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊年 月日其他（蓋體檢醫(yī)院公章）身高厘米體重千克頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規(guī)簽名：尿常規(guī)簽名：用 人 單 位 意 見結(jié)果（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“2”表示體檢結(jié)果）：1、良好 2 、一般 3 、色盲45、甲、乙類傳染病傳染期6、精神病發(fā)病期 78有慢性?。盒难懿?；腦血管病；慢性呼吸系統(tǒng)?。宦韵到y(tǒng)病;、色弱、身體殘疾或功能障礙慢性腎炎；結(jié)核?。惶悄虿。黄渌圆。ň唧w）：如屬上述結(jié)果第5、6、7、項(xiàng)之一者，請具體說明:主檢醫(yī)師簽名:體檢醫(yī)院蓋章（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）負(fù)責(zé)人簽名:注：1、體檢醫(yī)院為二級以上綜合醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假