外科闌尾炎病歷

1、首次病程記錄2016-11-03 15 ：20陶繼龍，男， 20歲，因轉移性右下腹痛 1 天入院。該患于 1 天前無明顯誘因出現臍周部疼痛， 伴惡心，疼痛逐漸轉移至右下腹 部，今日上午靜點“阿奇霉素”治療，病情未見好轉。自覺疼痛較前加重，伴有 發(fā)熱，為求徹底治療前來我院門診就診，經門診檢查后，以“腸癰”收入我病區(qū) 住院治療。入院癥見：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇， 伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚調。既往健康，否認家族遺傳病病史，肝炎、結核等傳染病病史，否認糖尿病、 高血壓病、冠心病病史，否認食物及藥物過敏史。體 格 檢 查T : 39.2 r P ： 88 次/ 分R

2、 : 18 次/分Bp : 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，自動體位，查體合作，神志清醒，呼吸平 穩(wěn)，語言流利，語聲無力。全身皮膚及粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。頭 顱大小形態(tài)正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻腔未見異常分泌物。 齒列整齊，扁桃體未見腫大，咽無充血。頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。 胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及 干濕性羅音。心率 88次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽診區(qū)未聞及舒張期、收縮 期雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性， 右下腹麥氏點壓痛（ +），反跳痛（ +

3、），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進； 沿雙側輸尿管走行無壓痛， 雙腎區(qū)無叩擊痛。 肛門及外生殖器未見異常。 脊柱呈 生理彎曲，四肢活動度正常。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 舌質淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞16.83 X 1O9/L，中性粒細胞88.11%。（本院門診 2016年11月03日）初步診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內蘊西醫(yī)診斷：急性闌尾炎中醫(yī)辨病辨證依據 ：綜合四診分析，本病屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬“濕 熱內蘊”型?；颊咭蚱谶^度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運化，濕熱內生，藴 于腸間，發(fā)為本病。 脾胃氣機阻滯， 濕熱瘀滯不通故見疼痛。 脾主

4、健運功能失司。 胃氣上逆，故見惡心、納差。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內蘊之征象。西醫(yī)診斷依據： 轉移性右下腹痛 1 天。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波， 肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹麥氏點壓痛（ +），反跳痛（ +）， 輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。血常規(guī)：白細胞16.83 X 1O9/L,中性粒細胞 88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現。中醫(yī)鑒別診斷：1、與腹痛鑒別：腹部疼痛可見于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固 定，可伴有鼓脹，嘔吐，大便有里急后重感，可伴有膿血便。與腸癰可鑒別。2、與胃脘痛鑒別：疼痛部位在胃脘部，疼痛時間可能與進食有明顯關系。 疼痛

5、性質呈鈍痛、冷痛、饑餓性疼痛、灼痛。按壓胃脘部疼痛明顯。進食后或局 部熱敷，可使疼痛減輕。與腸癰可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷：1 、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉移性右下腹痛， 腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人 無上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩 擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結石。該病人無上 述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起 時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結腸鏡檢對診斷有幫助。4、與右側輸尿管結石鑒別：右輸

6、尿管結石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈 絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方 向壓痛（ +）?？砂橛醒颍蝾l，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、 X 線、 CT 等理化檢查可找到尿路結石依據。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明顯改 變。與闌尾炎可鑒別診療計劃：1、外科二級護理。2、禁食水。3、盡快完善各項術前檢查，已提檢血型，出凝血時間，心電圖，胸透等檢 查，結果待回報。4、血常規(guī)白細胞16.83 X 1O9/L，中性粒細胞88.11%?？紤]為細菌感染，使 用頭孢咪唑 3.0g 靜滴，并給予支持對癥治療。5、中藥治以清熱利濕解毒，雙黃連 3.0克兌入5%葡萄糖

7、250毫升，日一次 靜點。6、請示上級醫(yī)師查房，聽取查房后指示。中醫(yī)辯證調護：宜保暖，避風寒，忌生冷辛辣。住院醫(yī)師：2016-11-0315： 30 主治醫(yī)師查房今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者病情無變化。體溫39.2 C,血壓120/80mmHg 腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹 麥氏點壓痛（ +），反跳痛（ +），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。董占宏 主治醫(yī)師同意目前對該患者的診斷和治療方案，查房時有如下指示：1 、依據病人病史轉移性右下腹疼痛，麥氏點壓痛（ +），反跳痛（ +），血常 規(guī)檢查結果，診斷為：急性闌尾炎。2、急性闌尾炎需要與消化

8、道穿孔、膽囊炎、潰瘍性結腸炎、右輸尿管結石 相鑒別。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉移性右下腹痛， 腹透見膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人 無上述癥狀，可排除此病。膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹 痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見膽囊炎性改變，伴或不伴有膽 結石。該病人無上述癥狀，可排除此病。潰瘍性結腸炎：病人有慢性腹瀉史，有 腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結腸鏡檢對 診斷有幫助。 右側輸尿管結石鑒別： 右輸尿管結石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇 烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，右下腹無

9、明顯壓痛，或沿右輸尿管走形 方向壓痛（ +）?？砂橛醒?，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、 CT 等理化檢查可找到尿路結石依據。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無明 顯改變。與闌尾炎可鑒別3、患者轉移性右下腹疼痛1天，白細胞16.83 x 109/L,中性粒細胞88.11%。 麥氏點壓痛明顯。 患者有手術適應癥， 無手術禁忌癥， 應立即在硬膜外麻醉下行 闌尾切除術，向患者及家屬交待手術相關事宜，做術前準備。4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱， 惡心，中醫(yī)辨證為腸癰 濕熱內蘊型，以清熱利濕解毒為治則，予以中藥制劑雙 黃連靜滴。白細胞 16.83x 109

10、/L ，中性粒細胞 88.11%，有明確抗生素使用指針， 使用頭孢咪唑 3.0g 靜滴。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2016-11-03 16 ：20患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫 39.2 C,麥氏點壓痛明顯。檢查胸透 正常，心電圖正常，出、凝血時間輕度改變，無臨床意義。遵上級醫(yī)師查房后指 示，向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術治療，簽知情同意書一份，術前 同意書一份，各項手術準備已畢，待手術。住院醫(yī)師：手術病例術前討論記錄門診號:時間：年 月日地點：參加人員：姓名：性別：年齡：術前診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內蘊西醫(yī)診斷：急性闌尾炎診斷依據：轉移性右下腹痛1天。查體：腹平坦，未見胃腸型

11、及蠕動波， 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+）, 輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。血常規(guī)：白細胞16.83 x 109/L，中性粒細胞88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現。擬行手術：闌尾切除術擬仃麻醉：硬膜外麻醉 術前準備：1:完善相關檢查。2:禁食。 3:術前針。_ 術中、術后可能發(fā)生的意外：詳見手術同意書。防范措施：科室討論意見：*住院醫(yī)師：科室:住院號:床號:*住院醫(yī)師：*住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*主任醫(yī)師：記錄者簽名：科主任簽名：記錄日期：年月日時科室:手術病例術前討論記錄（續(xù)頁） 門診號:床號：住院號：術 前患者姓名：張寶紅性別：女:38

12、 住院號：35808 室：310 號:1簡要病情（病史、體征、重要輔助檢查）因轉移性右下腹疼痛1天而入院。入院時癥見：右下腹部疼痛，固定 不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波， 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛 （+），輕度腹肌緊張，無板狀腹，腸鳴音亢進。血常規(guī)：白細胞 16.83 X 10審批經過 主治醫(yī)生意見：同意董占宏（簽字）2011 主任（副主任）醫(yī)師意見：同意任彥鵬（簽字）2011科主任意見： 同意任彥鵬（簽字）2011記錄者：陳永波2011手術日期2011年4月9日 開始時間：17時30分 術畢時間：18時00分 手術

13、具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術野皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌巾、單。取右下腹麥氏點切口，長約6.0cm，逐層切開皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜， 鈍性分離腹內斜肌、腹橫肌，切開腹膜進入腹腔。腹腔內有少量滲出，沿結腸帶 找到闌尾，見闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內積膿。術中診斷： 急性闌尾炎。決定行闌尾切除術。沿闌尾分別鉗夾系膜，切斷、縫扎系膜，距闌 尾根部約0.3厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約0.8厘米 行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無活動出血 點，清點器械及紗布無誤，縫合皮下、皮膚，術終。傷口縫合：（方式及縫線）引流及包扎

14、：手術完畢時情況：手術經過順利，麻醉滿意。術后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經患者過目后送病理檢查。手術者/第一助手醫(yī)師簽字:2011年4月9日/L，中性粒細胞88.11%。術前診斷及依據術前診斷：腸癰診斷依據：1、轉移性右下腹疼痛1天。2、 查：右下腹麥氏點壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸鳴 音亢進。3、血常規(guī)：白細胞16.83 X 109/L,中性粒細胞88.11%。術前討論結果（手術指征、術前準備、術中、術后可能出現情況及對策） 本患者現右下腹疼痛，結合血常規(guī)檢查可明確診斷為腸癰， 有明確的 手術指征。術前檢查無手術禁忌癥，術中、術后可能出現出血，副損傷等 情況已向家屬交代清楚

15、，詳見手術知情同意書。術中仔細解剖，操作輕柔, 減少副損傷及并發(fā)癥。手術計劃擬行手術日期 2011年-4_ 月_9_ 日手術組成員：術者：陳永波助手：王志勇擬行手術名稱與術式：闌尾切除術年4月年4月年4月年4月擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉手 術 記 錄患者姓名張寶紅住院號 35808310室01床術前診斷腸癰術中診斷腸癰擬行手術名稱闌尾切除術實施手術名稱闌尾切除術麻醉方法硬膜外麻醉者王長雷手術醫(yī)師陳永波助手閻應祿曲軍洗手護士周艷杰巡回護士馬麗萍病人姿勢：皮膚火菌:切口位置及形式：長度：公分發(fā)現病理情況：術后病程記錄2011-04-09 18： 30張寶紅，女， 38 歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾

16、切除術，手術經過順利，術中出血少許，麻醉滿意，術后病人安返病房。術中見：闌尾長約7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內積膿。手術詳情，見手術記錄。1 、轉移性右下腹痛 1 天。、查體：右下腹麥氏點壓痛（ +），反跳痛（ +），輕度腹肌 緊張，腸鳴音亢進。術中見：闌尾長約 7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內積 膿。明確中醫(yī)臨床診斷：腸癰 濕熱內蘊 西醫(yī)臨床診斷：急性闌尾炎 西醫(yī)診斷依據：23 、血常規(guī)：白細胞16.83 X 1O9/L，中性粒細胞 88.11%。T : 37.5E， P ： 88次/分， R： 18次/分， Bp ： 120/80mmHog 病人發(fā)熱，考慮與腹 腔感染

17、有關。治療：術后給予一級護理，禁食水、補液、消炎。頭抱咪唑3.0g，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次靜點。住院醫(yī)師：2011-04-10 08 ：30 主治醫(yī)師查房 今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者為術后第 1 日，患者無發(fā)熱，切口疼痛輕， 切口敷料無滲血， 舌質淡紅，苔薄黃，脈弦滑。 董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病 人為急性闌尾炎術后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4 C。建議復查防止腸粘連。血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術后加強抗感染治療，預防切口感染。囑病 人適當下地活動，遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：08： 401天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4 Eo

18、舌質淡紅， 腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常?；颊呷晕磁艢?，繼續(xù)禁 護理級別改為二級。（中2011-04-10 患者術后第 苔薄黃，脈弦滑。 食。病人不同意再查血、 尿常規(guī)、 肝功、胸透及心電圖。 醫(yī)護理適宜技術）。繼續(xù)消炎治療。住院醫(yī)師：2011-04-11 08： 30 副主任醫(yī)師查房2 天，已排氣、排便，囑今日任彥鵬副主任醫(yī)師查房后指示：病人闌尾術后 進半流食， 不發(fā)熱， 切口疼痛輕， 切口敷料無滲血， 舌質淡紅， 苔薄黃， 脈弦滑 。 同意目前治療，預防切口感染。囑病人適當下地活動，防止腸粘連?；颊咦栽V切 口疼痛明顯減輕，腹不脹，無腹痛，繼續(xù)，抗炎、補液治療?？紤]使用中藥方劑 通腑瀉熱

19、，利濕解毒排膿方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎加減大黃 10g 丹皮 10g 桃仁 12g 冬瓜仁 30g 芒硝沖兌 6g 紅藤30g 連翹 醬草 15gX 3劑服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。15g 紫花地丁 15g 乳香 6g 沒藥 6g 生薏苡 30g 敗 白花蛇舌草 30g住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師： 40已排氣、排便，進食后無不適感。 輕度腹痛， 不發(fā)熱。 查：2011-04-11 08患者術后第 2 天，體溫：36.4 C。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正 常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：2011-04-14 08 ： 1

20、0 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術后 5 天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感， 舌質淡紅，苔薄黃，脈弦滑 。董占宏主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切除術后，經 消炎等治療，現病人感覺良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。建議復查血常 規(guī)，以指導用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療，預防切口感染，中藥方劑仍遵原方， 繼續(xù)服用。余未作特殊指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-14 08 ：50患者術后第 5天，已排氣、排便，進食后無不適感。 輕度腹痛，不發(fā)熱。查： 體溫：36.4 C。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見切口皮色正 常，無炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復查血常規(guī)正常，停用頭孢咪唑。余治 療同前。住院醫(yī)師：2011-04-17 08 ： 50 主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術后 8 天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無明顯不適感， 舌質淡，苔薄白 ，脈弦 ?；颊咭蟪鲈?。董占宏主治醫(yī)師同意病人出院，囑病人 調節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-17 09 ： 00切口拆線：見切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換