輸尿管鏡氣壓彈道碎石80例分析

1、輸尿管鏡氣壓彈道碎石80例分析    作者：龐松強(qiáng),羅功唐,陶,然,楊金強(qiáng),張春宇作者單位：101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院泌尿外科                                    

2、;                 【摘要】目的總結(jié)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的療效及常見并發(fā)癥的原因、處理方法及預(yù)防措施。方法 采用輸尿管鏡硬鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石80例。結(jié)果 80例輸尿管結(jié)石一次碎石成功68例(85%)，失敗12例(15%)，結(jié)石移位8例，7例術(shù)后體外沖擊波碎石治療成功，1例結(jié)石進(jìn)入腎盂后下移，再次行輸尿管鏡手術(shù)碎石成功;3例因輸尿管狹窄改為開放手術(shù)，輸尿管撕脫斷裂1例。結(jié)論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)

3、治療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為輸尿管結(jié)石的有效治療方法。 【關(guān)鍵詞】  輸尿管鏡;輸尿管結(jié)石;碎石術(shù) Experience of ureteroscopic pneumatic lithotripsy(report of 80 cases)PANG Song-qiang,LUO Gong-tang,TAO Ran,et al.Department of Urology，Beijing Shunyi District Hospital，Beijing 101300,China Abstract Objective To summarize the clin

4、ical experience of the efficacy，common complications and the treatment of ureteroscopic pneumatic lithotripsy.Methods 80 patients with uerteral caliculi were treated with the ureteroscopic pneumatic lithotripsy.Results 68 of 80 patients (85%) were treated successfully by one time.The operation faile

5、d in 12 (15%)，8 cases due to the shift of stone to the renal pelvis， 7 cases were followed by ESWL，one case were successfully treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy secondly，3 cases were conversed to open surgery，one case had ureteral rupure.Conclusion Treatment of urteral caliculi with ur

6、eteroscopic pneumatic lithotripsy has less invisive，safe，effective and rapid recovery，and should be the fisrt choice to the patients with ureteral caliculi. Key words ureteroscope;ureteral caliculi;pneumatic lithotripsy 輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，發(fā)病急，常有腎絞痛，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)泌尿系感染、梗阻及腎功能不全等并發(fā)癥。輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)適合中、下段的輸尿管結(jié)石，對于上

7、段輸尿管結(jié)石常被沖入腎盂，特別是合并結(jié)石上方腎盂輸尿管擴(kuò)張積水更易被沖入腎盂。順義區(qū)醫(yī)院2008年3月至2009年5月泌尿外科初步應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石80例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組病例共80例，其中男49例，女31例，年齡3179歲，平均51.9歲。有腎絞痛病史69例，血尿病史45例，腎功能不全6例，泌尿系感染5例，腎盂積膿4例。80例患者均行泌尿系彩超及泌尿系重建CT檢查，左側(cè)輸尿管結(jié)石46例，右側(cè)輸尿管結(jié)石34例，輸尿管上段結(jié)石13例，中段結(jié)石29例，下段結(jié)石38例，其中結(jié)石多發(fā)25例， 6例體外沖擊波碎石后形成石街，結(jié)石最大

8、徑0.52.5 cm，平均直徑1.1 cm。 1.2 器械 聯(lián)合穿刺麻醉下，采用德國Wolf輸尿管鏡F8/9.8硬鏡及瑞士EMS三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)，Olympus電視監(jiān)視系統(tǒng)。 1.3 方法 采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，取截石位，留置F14號導(dǎo)尿管，水囊注入生理鹽水5 ml，輸尿管鏡進(jìn)入膀胱觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管口，用F4號輸尿管導(dǎo)管行輸尿管插管，根據(jù)結(jié)石位置決定插入導(dǎo)管深度，沖洗擴(kuò)張輸尿管口，以旋轉(zhuǎn)法或直接法進(jìn)鏡，進(jìn)入輸尿管后，將水壓調(diào)小，緩慢推進(jìn)輸尿管鏡，沿輸尿管導(dǎo)管通過迂曲部，見到結(jié)石后置入氣壓彈道碎石撞桿，單擊或連擊逐個(gè)粉碎結(jié)石為23 mm，取石鉗取出較大結(jié)石，碎石后輸尿管鏡檢查至腎盂

9、，粉碎結(jié)石后留置F5號雙豬尾管，視情況保留4周2個(gè)月，保留導(dǎo)尿35天。 2 結(jié)果 全組患者80例，一次碎石成功68例(85%)，輸尿管損傷8例，黏膜下假道5例，輸尿管穿孔2例，經(jīng)留置雙豬尾管后痊愈，失敗12例(15%)，其中包括結(jié)石移位8例，7例術(shù)后改為體外沖擊波碎石治療成功，1例結(jié)石進(jìn)入腎盂后下移，再次行輸尿管鏡手術(shù)碎石成功;輸尿管壁間段斷裂1例改為開放手術(shù)行輸尿管切開取石術(shù)并輸尿管膀胱再植術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間50 min，術(shù)后均有不同程度的血尿，經(jīng)留置導(dǎo)尿管25天血尿消失，術(shù)后住院49天，平均5.4天，術(shù)后發(fā)熱18例，經(jīng)抗感染治療痊愈。 3 討論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)具有成功率高、取石徹底、

10、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，其成功率為80.0%90.0%1，輸尿管鏡氣壓彈道碎石具有設(shè)備及技術(shù)簡單、價(jià)格低、不產(chǎn)生熱效應(yīng)，碎石效率高、損傷小等優(yōu)點(diǎn)2，可視為輸尿管中下段結(jié)石的可靠治療方法，已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療。其適應(yīng)證為：體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗，ESWL術(shù)后石街，結(jié)石嵌頓停留過久，結(jié)石梗阻致腎功能損害，陰性結(jié)石，定位困難，過度肥胖等患者。禁忌證為患者心肺功能差不能耐受手術(shù)，凝血功能差，結(jié)石以遠(yuǎn)端輸尿管狹窄不能進(jìn)鏡，不能采用截石位等患者。 我院自引進(jìn)輸尿管鏡以來行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)80例，初步體會(huì)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)成功的關(guān)鍵：(1)術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，查腹部X線平片、泌尿

11、系重建CT及血尿常規(guī)、生化、凝血等檢查，選擇適合手術(shù)的患者。不能耐受手術(shù)或麻醉者、有出血傾向、嚴(yán)重感染或骨盆、髖關(guān)節(jié)疾病不能采用截石位者為手術(shù)禁忌證。(2)輸尿管鏡應(yīng)緩慢輕柔進(jìn)入，防止輸尿管損傷及結(jié)石移位，結(jié)石上移的原因有輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后水壓過大;進(jìn)境過程中輸尿管導(dǎo)管插入過深，結(jié)石被推移;氣壓彈道碎石探針沖擊力;結(jié)石以上輸尿管明顯擴(kuò)張;操作粗暴，輸尿管在麻醉狀態(tài)下比較松弛，容易將結(jié)石上推移位3。本組病例采用頭高臀低位并給予呋噻米20 mg及山莨菪堿10 mg入壺增加尿量并松弛輸尿管，輸尿管鏡進(jìn)入膀胱觀察膀胱及雙側(cè)輸尿管口，用F4號輸尿管導(dǎo)管行輸尿管插管，根據(jù)結(jié)石位置決定插入導(dǎo)管深度，不可插

12、入太深以免將結(jié)石向上推移或進(jìn)入腎盂，加壓沖洗擴(kuò)張輸尿管口，以旋轉(zhuǎn)法或直接法進(jìn)鏡，進(jìn)入輸尿管后，將水壓調(diào)小，視野清楚即可，以免沖洗壓力過大，緩慢推進(jìn)輸尿管鏡，循腔進(jìn)鏡或沿輸尿管導(dǎo)管通過輸尿管迂曲部或改變進(jìn)鏡角度，小幅度旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡，遇有腔內(nèi)息肉或肉芽組織或水腫組織時(shí)，可確定結(jié)石部位已近，回縮導(dǎo)管觀察管腔，必要時(shí)以活檢鉗鉗夾息肉或肉芽組織尋找結(jié)石。(3)碎石時(shí)應(yīng)從結(jié)石邊緣開始擊碎，碎石探桿盡量擊打結(jié)石近端并將結(jié)石壓向輸尿管壁碎石，避免正面擊打結(jié)石，防止結(jié)石向上移位。橫徑1 cm的輸尿管上段結(jié)石，首選體外沖擊波碎石治療，>1 cm的結(jié)石選用URL4，結(jié)石較小以取石鉗緩慢將結(jié)石拖至中下段碎石，對于較

13、大結(jié)石，碎成幾大塊時(shí)同樣拖至中下段碎石，減少結(jié)石上移幾率，殘留23 mm的結(jié)石可自行排出。沖洗水壓盡可能小，輸尿管有適當(dāng)擴(kuò)張度，視野清楚即可。(4)術(shù)后留置雙豬尾管防止殘留結(jié)石引起急性梗阻或石街形成，輸尿管鏡操作都會(huì)有不同程度的引起管腔黏膜的損傷水腫，需要留置支架管引流，減輕炎癥的發(fā)生及促使患側(cè)腎積水或膿液的引流。如有輸尿管的損傷、穿孔及管腔狹窄等有利輸尿管損傷恢復(fù)及再次狹窄，根據(jù)情況留置雙豬尾管48周。(5)并發(fā)癥預(yù)防，應(yīng)熟練掌握輸尿管鏡技術(shù)，進(jìn)鏡輕柔，循腔進(jìn)境，輸尿管狹窄進(jìn)鏡張力大時(shí)不可盲目、強(qiáng)行進(jìn)鏡，以免發(fā)生輸尿管損傷、穿孔、撕脫或斷裂。有腎功能不全、腎積膿及泌尿系感染時(shí)待感染控制后手術(shù)

14、，如難以控制感染，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)或術(shù)中留置雙豬尾管引流即可，術(shù)前預(yù)防感染用藥，本組1例因輸尿管狹窄進(jìn)鏡困難,強(qiáng)行進(jìn)鏡出現(xiàn)輸尿管壁段斷裂改為開放手術(shù)行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后愈合良好，復(fù)查無結(jié)石殘留及患側(cè)腎積水發(fā)生。腎功能不全4例經(jīng)碎石后留置雙豬尾管引流后，腎功能逐漸恢復(fù)至正常，泌尿系感染3例，腎盂積膿2例術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱留置雙豬尾管及時(shí)停止手術(shù)，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及寒戰(zhàn)者多是由于原有泌尿系感染未控制及結(jié)石內(nèi)包裹病原菌，水流灌注導(dǎo)致腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流5，病原菌入血，術(shù)前要積極控制感染，盡量降低手術(shù)時(shí)間、降低灌注壓可以減少術(shù)中術(shù)后發(fā)熱及寒戰(zhàn)出現(xiàn)。 總之，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治

15、療輸尿管結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為輸尿管結(jié)石的有效治療方法。 【參考文獻(xiàn)】   1 Ceylan K，Sunbul O，Sahin A，et al.Utereroscopic treatment of ureteral lithiasis with pneumatic lithotripsy：analysis of 287 procedures in a public hospital.Urol Res，2005，33(6)：422-425. 2 彭云華，吳佐臣，陳志堅(jiān)，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石.臨床泌尿外科雜志，2004，19：398-399. 3 Liu JG，Huang YT，Zheng WX，et al.The treatment of calculi with ureteroscope pneumatic lithotripsy(Report of 112 casas).China Journal of Endoscopy，2004，1：97-98. 4 孫曉文，