2018年零售藥店GSP認證各項記錄表格大全

1、首營品種審批表通用名稱規(guī)格冏品名稱單位生產企業(yè)性能、用途儲存條件質量信譽批準文號質量標準批發(fā)價裝箱規(guī)格后效期零售價GMFffi書號認證時間采購價索取產品資料1、供貨單位藥品生產許可證或藥品經營許可證、GM或GSFU證書、營業(yè)執(zhí)照（復印件加蓋公章）。（）2、藥品注冊批件；（）3、藥品質量標準；（）4、檢驗報告書（效期內）；（）5、藥品包裝備案、裝箱規(guī)格、包裝及說明書原件（蓋章）；（）6、商標注冊證（效期內）、物價批文；（）7、委托書（附銷售員身份證復印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權書；（）8、臨床總結報告及其他相關資料。（）填寫日期:編號:申請理由日期:米購員:質量管理部門意

2、見審核合格，請企業(yè)負責人審批口質里負口人：審核/、合格，不得購進口日期：年月日同意進貨/、同意進貨:審批意見企業(yè)負責人：日期：年月日備注首營企業(yè)審批表企業(yè)名稱類別口藥品生產企業(yè)口藥品經營企業(yè)擬供品種詳細地址郵政編碼聯系人聯系電話傳真許可證許可證名稱許可證號企業(yè)名稱負責人許可范圍肩效期至年月日企業(yè)地址發(fā)證機關及日期營業(yè)執(zhí)昭八、企業(yè)名稱注冊號法定代表人經濟性質注冊資金經營范圍經營方式企業(yè)地址發(fā)證機關及日期年月日質量認證證書與編號肩效期限需索取企業(yè)相關資料1、供貨單位合法證件：藥品生產許可證或藥品經營許可證、營業(yè)執(zhí)照復印件（加蓋公章）；（）2、供貨單位GMPEGSFU證證書；（）3、質量體系調查表或

3、合格供貨方檔案表；（）4、質量保證協議；（）5、開戶信息（戶名、開戶銀行及賬號）；（）6、印章印模、隨貨同行單、發(fā)票樣表；（）7、委托書（附銷售員身份證復印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權書；（）編號:填表日期:8、其他證件。（具體內容：）（）采購員意見負責人：年月日質量信譽實地考察結論：考察人：年月日審核意見審核合格，請企業(yè)負責人審批。審核不合格，不得購進?？谫|量管理負責人：年月日審批意見同意作為合格供貨方?？?、同意作為合格供貨方?？谄髽I(yè)負責人：年月日備注合格供貨方檔案表編號：建檔日期:企業(yè)名稱地址法定代表人聯系電話郵政編碼營業(yè)執(zhí)照許可證生產經營范圍經營方式企業(yè)概況年銷值

4、獲得主要榮譽技術人員數產品狀況主要產品：質量狀況：質量保證質量機構名稱質量認證情況質量管理與制度情況（按GMPEGSPt理）質量負責人姓名性別文化程度職務技術職稱質量工作年限綜合評價審核以上資料符合規(guī)定，可以列入合格供貨方檔案。質管負責人：年月日備注編號：質量信息處理記錄信息來源信息內容信息分析利用備注藥品質量管理檔案藥品通用名稱冏品名稱品不性別漢語拼音或外文名劑型規(guī)格后效期質量標準批準文號儲存條件生產企業(yè)GSP/GMBE書號藥品生產許可證號許可證期限至營業(yè)執(zhí)照號生產企業(yè)聯系電話傳真E-mail建檔原因及目的：藥品包裝、標簽及說明書規(guī)范情況：送貨質量評審情況備注XXXXXX麻零藥品記錄表類別：

5、處方藥OTC藥品通用名商品名規(guī)格劑型批號生產企業(yè)單位后效期日期數量質量狀況病人信息病情主述剩余數量發(fā)藥人（經手人）復核人備注拆零日期銷售日期拆零數量銷售數量注：OTCfe藥品病人信息和病情主述項可不填。xxxxxxX員花名冊廳p姓名性別出生年月工作崗位學歷職務、職稱健康狀況從事藥學工作年限進店時間XXXXXX刈藥飲片購進驗收記錄供貨單位：購貨日期:品名生產企業(yè)批號規(guī)格單位購進數量購貨價格合格證外觀質量包裝質量驗收結論備注XXXXXX刈藥飲片在庫養(yǎng)護記錄品名生產企業(yè)批號規(guī)格單位購進數量肩效期至質量情況養(yǎng)護措施養(yǎng)護員XXXXXX刈藥飲片裝斗復核記錄品名規(guī)格生產企業(yè)批號購進數量裝斗數量剩余數量裝斗時

6、間裝斗人質量情況質量復核人備注不合格藥品確認報告表編號:通用名稱劑型規(guī)格冏品名稱產品批號發(fā)現數量生產企業(yè)發(fā)現情況填報人：日期：質量標準批準文號報告書號生產日期供貨企業(yè)購進日期進貨數量驗收人員驗收日期不合格數量不合格情況發(fā)生地點不合格情況發(fā)現日期不合格項目驗收員簽名：#:月日質量負責人確認意見質量負責人簽名：年月日企業(yè)負責人意見企業(yè)負責人簽名：年月日不合格藥品報損審批表編號:品名劑型單位批準文號規(guī)格數量生產企業(yè)批號肩效期至供貨企業(yè)單價金額不合格原因：養(yǎng)護員：質量負責人意見質量負責人簽名：4月日企業(yè)負責人意見企業(yè)負責人簽名：4月日執(zhí)行結果質量負責人簽名：監(jiān)督人簽名：年月日XXXXXXX合格藥品銷毀

7、記錄廳P藥品通用名稱規(guī)格生產企業(yè)批號后效期數量金額供貨企業(yè)銷毀原因銷毀日期：銷毀方式：銷毀地點:批準人:經手人:見證人:xxxxxxX店重點養(yǎng)護品種確定表日期:廳P通用名稱冏品名稱生產企業(yè)規(guī)格批號后效期至確定時間確定理由養(yǎng)護重點備注審批人:養(yǎng)護員:XXXXXX短效期藥品催銷表日期:廳P通用名稱規(guī)格生產企業(yè)批號后效期數量備注養(yǎng)護員:xxxxxxX施設備一覽表設備編號設施設備名稱規(guī)格型號生產廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途適用與維護負責人xxxxxxX：施設備檢修維護記錄設備編號設施設備名稱檢修時間工作狀況維護內容更換部件調試結果檢修負責人備注XXXXXX淤業(yè)培訓I計戈I計劃培訓時間培訓目

8、的培訓內容地點講課人培訓對象培訓方式培訓目的考核方式備注XXXXXX淤業(yè)培訓考核記錄表廳P培訓時間培訓內容講課人培訓對象培訓方式培訓目的考核方式考核結果備注XXXXXX浸工個人教育培訓檔案姓名性別出生年月任職時間部門職位工號職稱培訓時間培訓主題課時授課方式考核方式考核成績備注XXXXXX次員健康檔案記錄建檔時間：年月日姓名性別出生年月職務崗位健康檢查情況日期檢查單位檢查結果處理意見登記人備注xxxxxxX務質量滿意度征詢表征詢日期:項目祖ir度環(huán)境面貌品種齊全藥品質量藥品價格服務項目服務質量說明：本征詢表共有六項內容，您可以根據自己的感受，對各項內容進行評價（在相應的空格中打V即可）。丫兩點、

9、較滿思不兩點、顧客姓名性別年齡電話工作單位或地址顧客意見及投訴:XXXXXX建營場所溫濕度記錄表日期:適宜溫度范圍：適宜相對濕度范圍：日上午：-:下午：-:溫相對如超標米取措施后溫相對如超標：米取措施后記期度C濕度(%米取何種養(yǎng)護措溫度C相對濕度(%度C濕度(%米取何種養(yǎng)護瓶S溫度C標寸S(%錄人12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXXX惹業(yè)場所日常檢查表檢查項目12345678910111213141516陳列柜臺衛(wèi)生藥品外包裝衛(wèi)生拆零工具衛(wèi)生拆零包裝衛(wèi)生經營環(huán)境衛(wèi)生設施設備衛(wèi)生人員服裝衛(wèi)生檢查人簽名檢查項目1718

10、19202122232425262728293031陳列柜臺衛(wèi)生藥品外包裝衛(wèi)生拆零工具衛(wèi)生拆零包裝衛(wèi)生經營環(huán)境衛(wèi)生設施設備衛(wèi)生人員服裝衛(wèi)生檢查人簽名藥品召回登記表藥品名稱規(guī)格生產廠家生產批號召回時間召回數量召回理由備注藥品陳列養(yǎng)護檢查記錄表養(yǎng)護區(qū)域：年月日養(yǎng)護檢查項目檢查內容檢查養(yǎng)護情況陳列環(huán)境清潔衛(wèi)生以及防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠的情況環(huán)境溫度、濕度藥品的擺放經營藥品是否按照藥品分類進行擺放，擺放是否合理規(guī)范，不合格藥品是否單獨存放。藥品的質量檢查對藥品進行質量檢查檢查的品種數個，有質量問題的品種數個，占檢查品種的百分比為,有質量問題品種附后。有質量問題藥品明細表廳P通用名稱（或商

11、品名稱）規(guī)格生產企業(yè)批號后效期數量質量狀況處理方法處理結果檢查人藥品信息數據備份登記表編號備份文件名備份形式備份時間可讀性驗證操作人檢查人備注：藥品信息數據每天都需備份含麻黃堿類復方制劑銷售明細表顧客姓名身份證號碼手機號產品名稱規(guī)格單位數量批號時間登記人冷藏、冷凍藥品收貨記錄供貨商生產廠家品名規(guī)格批號運輸方式發(fā)運時間一到貨時間單位到貨數量到貨測定溫度拒收數量收貨數量運輸過程溫度收貨人依據：第七十四條冷藏、冷凍藥品到貨時，應當對其運輸方式及運輸過程的溫度記錄、運輸時間等質量控制狀況進行重點檢查并記錄。不符合溫度要求的應當拒收。XXXXXX處方調配銷售記錄廳P日期購藥人處方內容審方藥師調配人員處方

12、開具單位醫(yī)生姓名登記人藥品不良反應/事件報告表首次報告口跟蹤報告口編碼：報告類型：新的口嚴重口一般口報告單位類別：醫(yī)療機構口經營企業(yè)口生產企業(yè)口個人口其他口患者姓名：性別：男口女口出生日期：年月日或年齡：民族：體重（kg）:聯系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有口無口不詳口家族藥品不良反應/事件：有口無口不詳口相關重要信息：吸煙史口飲酒史口妊娠期口肝病史口腎病史口過敏史口其他口藥品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產廠家生產批號用法用量（次劑量、途徑、日次數）用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發(fā)生時間：年月日不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應/事件的結果：痊愈口好轉口未好轉口不詳口有后遺癥口表現：死亡口直接死因：死亡時間：年月日停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕是口否口不明口未停藥或未減量口再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件是口否口不明口未再使用口對原患疾病的影響