傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合膽道球囊支撐治療肝門膽管狹窄

1、傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)合膽道球囊支撐治療肝門膽管狹窄閆勇 1 鐘萍 2戴睿武 1汪濤 1湯禮軍 1張炳印 1(610083成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心1，610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部2 ) 摘要 目的通過球囊支撐法和手術(shù)整形, 解除肝門膽管的狹窄, 打破膽管炎狹窄結(jié)石的惡性循環(huán), 減少和阻止膽管炎發(fā)作和結(jié)石再生。方法295 例肝門膽管狹窄患者采用手術(shù)整形和放置球囊支撐，使狹窄膽管得到擴(kuò)張，恢復(fù)膽道通暢。結(jié)果 1 年后復(fù)查，以肝門一級膽管整形和放置球囊支撐者療效較好，膽道通暢分別為95.8%和 95.7%，以一、二級膽管都存在狹窄者療效欠佳，為 80%。結(jié)論 手術(shù)整形結(jié)合球囊支撐

2、解除膽管狹窄，方法安全、療效明顯，是提高肝膽管結(jié)石疾病療效的有效手段。關(guān)鍵詞：球囊支撐;手術(shù)整形 ;膽管狹窄肝門膽管狹窄絕大多數(shù)是肝膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作膽管炎造成的嚴(yán)重后果，它與膽管炎和膽管結(jié)石形成惡性循環(huán)， 導(dǎo)致病情加重。 如何解除膽管狹窄，通暢引流成為治療肝膽管結(jié)石疾病，減少結(jié)石再生的重要關(guān)節(jié)。本文總結(jié)我科自2000 年 1 月至 2009年 1 月，通過手術(shù)整形狹窄膽管結(jié)合放置球囊支撐方法治療肝門膽管狹窄 295 例，療效較好， 經(jīng)驗教訓(xùn)報告如下：1 臨床資料及方法1.1一般資料男性 159 例，女性 136 例，年齡 17-68 歲，平均年齡 42.1 歲；病程 3-15 年，過去有膽道手

3、術(shù)史 203 例，占 68.8%（ 203/295）。1.2臨床表現(xiàn)以長期反復(fù)發(fā)作與腹部疼痛、放射到肩背部，伴有發(fā)熱和皮膚鞏膜黃染為主要表現(xiàn)， B 超、 CT 或 MRI 顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張伴結(jié)石， 肝功能 CHILD A 級 96 例，B 級 162例， C 級 37 例，全組病例確診肝膽管結(jié)石。1.3肝門膽管狹窄的判斷術(shù)前影像（ B 超、 MRCP 或 ERC）和術(shù)中膽道鏡時發(fā)現(xiàn)肝門膽管梗阻分叉處直徑小于0.8CM ，二級膽管開口小狹窄開口兩側(cè)用0-5 可吸收線縫合提起，從中間做縱形切開，仔細(xì)操作，避免損傷后方門靜脈。切開狹窄膽管后用膽道鏡徹底清除上方的結(jié)石和絮狀物，充分沖洗。1.5球囊擴(kuò)

4、張法采用美國COOKER 公司的雙腔球囊導(dǎo)管,球囊長度約30 mm,直徑 8 mm。該球囊特點：既使高壓充氣時，球囊容積和外徑可保持恒定，不會無限擴(kuò)大。對手術(shù)解除二級膽管膽管開口狹窄困難和二級膽管以上膽管狹窄者，我們采用1 在膽道鏡下將球囊放置狹窄膽管， 使狹窄膽管位于球囊中間，充氣確定放置穩(wěn)定，注水檢查引流通常后沿“ T ”管中將引流管引出體外固定， 接三通閥門。 術(shù)后每天沖氣 4-6次，每次保持充氣24 h，充氣量以病人感覺輕微脹痛時即停止注氣并關(guān)閉三通閥門。每周一次B 超檢查，確定球囊是否在位。 1 個月后白天持續(xù)充氣狀態(tài)，夜間放氣24 h。2個月后 B 超復(fù)查球囊上方膽管無擴(kuò)張時確認(rèn)球

5、囊處于排空狀態(tài)，可隨“ T”管一起拔出球囊，即沿竇道膽道鏡檢查，觀察膽管擴(kuò)張情況，清除因長期帶管而存留的膽色素沉淀及泥沙樣結(jié)石和分泌物等。2 結(jié)果本組 295 例病例治療后 1 年隨訪，23 例失訪，無發(fā)熱、膽紅素正常， B 超和 MRCP 示整形以上膽管無擴(kuò)張，無結(jié)石者 217 例，再狹窄者共 31 例；結(jié)果如表 1：于 0.5CM 者視為狹窄。本組肝門部一級膽管開口狹窄142例，右肝二級膽管開口狹窄 68 例，一、二級膽管周圍同時存在狹窄者 71 例，尾狀葉膽管開口狹窄 14 例。1.4整形方法肝門部一級膽管開口狹窄者，切開肝總管后向上沿左右膽管前壁切開，口徑2.0CM ，用 3-0 5-

6、0 可吸收線縫表1 272例膽管狹窄治療1 年后隨訪結(jié)果正常再狹窄膽道通暢率肝門一級狹窄(119 例 )114595.8%右肝二級膽管狹窄(68 例)551380.8%尾狀葉膽管狹窄(12 例)12100%一二級膽管同時狹窄(60 例）481280%球囊擴(kuò)張法(24 例)23195.7%合計2173190.46%合。膽管狹窄狹窄需要整形的重點是右側(cè)膽管。切開肝門3 討論部膽管后沿右側(cè)膽管前壁向上逐步切開至二級膽管開口肝門部膽管整形的重要性和必要性。炎癥造成處，使右側(cè)膽管前壁完全顯露于直視下，便于吻合。肝尾膽管細(xì)胞破壞， 在愈合過程中炎性細(xì)胞侵潤，成纖狀葉開口位于肝門膽管壁的后側(cè)壁，切開肝總管可

7、見，在維細(xì)胞增生最后形成瘢痕將離斷的細(xì)胞和組織連接起來，這是任何組織損傷后修復(fù)的共同點2 。組通訊作者 閆勇，Email ：yanyong1961,Tel的自然修復(fù)過程是無法改變的， 那么就只有通過擴(kuò)大膽管口徑和吻合口徑， 以對抗疤痕形成的自然收縮，達(dá)到組織修復(fù)完成后仍有足夠大的管腔直徑和吻合口徑供膽汁引流， 只要這樣才能減少膽管炎發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā) 3-5 。所以術(shù)中如何更好的解除膽管狹窄，整形膽管是治療膽管結(jié)石疾病的重要步驟。本組有膽道手術(shù)史者占 80.6%，說明大多數(shù)病例在第一次手術(shù)時狹窄的解除相對不夠。我們體會：大多數(shù)病人將左右肝管剖開后， 肝門部的狹窄能夠解除，

8、 部分病人存在右后葉開口， 即二級膽管開口處狹窄， 操作方法是沿右膽管前壁向上剖開至右后葉開口處，如前方的肝方葉較肥厚不便操作者，可切除部分肝方葉；二級膽管開口狹窄者，由于解剖原因，左肝切除操作較安全，并發(fā)癥少。所以左肝結(jié)石較多而伴有左肝管狹窄者，建議行左肝67葉切除術(shù)。張永杰報告肝門部膽管癌切除性分析時，提出對BISMOTHIII 型膽管癌患者在基本情況佳時可順利切除腫瘤，提示僅距肝門部左右膽管分叉處約1.0 cm 的二級膽管開口的整形操作是系。本組結(jié)果表明， 手術(shù)整形膽管狹窄一年后復(fù)查療效較好。球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法的應(yīng)用。絕大部分肝門部膽管狹窄和二級膽管開口狹窄的病人都能通過手術(shù)整形解除，但有部

9、份二級膽管開口狹窄者通過單純的手術(shù)方式很難達(dá)到矯正。 我們采用膽道鏡直視下放置球囊擴(kuò)張裝置，術(shù)后漸進(jìn)擴(kuò)張方法24 例，2 個月后經(jīng)膽道鏡檢查，狹窄部位膽管有明顯擴(kuò)大，引流效果好，療效滿意。但值得注意的是：球囊支撐后，因狹窄部位膽管逐漸得以擴(kuò)張，球囊往往容易滑脫和移位， 應(yīng)每周 B 超復(fù)查， 即時調(diào)整位置， 球囊引流管較細(xì)，每 12 天沖洗 1 次，以免堵塞。參考文獻(xiàn) :1 田伏洲 .湯禮軍、羅浩 .球囊漸進(jìn)擴(kuò)張法治療醫(yī)源性膽管狹窄修復(fù)術(shù)后再狹窄 .外科理論與實踐 . 2009.14（2）：159-161.2 李玉林 .病理學(xué)（ M ）第六版 .北京 .人民衛(wèi)生出版社 .2006.3 王雨 田伏洲 蔡忠紅等 . 膽道球囊擴(kuò)張術(shù)在膽管損傷后再狹窄中的應(yīng)用 .四川醫(yī)學(xué) .2005.26（3）： 266-268.4 陳安平 魯美麗 高 珂等 . 腹腔鏡下膽管擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用 . 中國實用外科雜志 .2003.23（2）： 102-103.5 金輝 . 經(jīng) T 管竇道膽道鏡球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽管狹窄及殘余結(jié)石 21 例分析 . 中國醫(yī)療前沿 .2009.4（ 23）：39-40.6 田伏洲 駱助林 湯禮軍等 . 限量肝切除加