顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位和穿孔的關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡研究

1、    顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位和穿孔的關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡研究        摘要目的：探討顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡下顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位和關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的病理改變特征。方法：76例84側(cè)臨床診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位以及關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的病例進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查。結(jié)果：可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的病例出現(xiàn)滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有絮狀物，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)表面有纖維形成。不可復(fù)性關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)表面纖維形成，關(guān)節(jié)軟骨軟化，軟骨剝脫，同時(shí)伴有纖維粘連。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔大多數(shù)位于雙板區(qū)與后帶。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔出現(xiàn)滑膜增生，關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)表面纖維形成，軟骨

2、剝脫甚至骨質(zhì)暴露。結(jié)論：關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查可診斷關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，并能發(fā)現(xiàn)病理性改變，如滑膜炎，滑膜增生，纖維變性，軟骨軟化，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等。在不可復(fù)性盤(pán)前移位病例中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病。關(guān)鍵詞顳下頜關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查病理性改變中分類(lèi)號(hào)R782.6 The arthroscopic study in the patients with discdisplacement and perforation of TMJ.Long Xing, Li Jinrong, Wang Chuanduo, et al.School of Stomatolo

3、gy, Hubei Medical University, Wuhan. 430079AbstractObjective：To evaluate the pathologic changes in the patients of anterior disc displacement (ADD) and perforation of temporomandibular joint (TMJ).Methods：Arthroscopic examination was performed in 76 patients (84 joints) with anterior disc displaceme

4、nt and perforation of temporomandibular joint.Results： Arthroscopic examination showed that there were synovitis, debris and fibrillation in the joints of ADD with reduction; synovitis, synovial hyperplasia, debris, fibrillation, chondromalacia,fibrocartilage rupture and adhision in the joints of AD

5、D without reduction. Most perforated cases were located in the bilaminar and post band of disc and there were synovial hyperplasia, fibrillation, fibrocartilage rupture,and bone exposure.Conclusions：Arthroscopic examination is useful in diagnosing the anterior disc displacement and perforation of te

6、mporomandibular joint and in finding the pathologic changes including synovitis,synovial hyperplasia,fibrillation, chondromalacia and adhision. There were degenerative changes in the joints of ADD without reduction and osteoarthrosis th the joints of perforation.Key wordstemporomandibular jointanter

7、ior disc displacementperforationarthroscopic examinationpathologic change近年來(lái)，隨著影像學(xué)的發(fā)展，關(guān)節(jié)造影，CT以及MRI在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用，使顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)移位和穿孔的診斷有了很大的進(jìn)步。而顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，比前者更具有直觀性、定位準(zhǔn)確性以及對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)改變?cè)\斷能力大大提高。本文對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與穿孔的患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查，探討關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡下的病理改變特征。材料與方法一、病例來(lái)源湖北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院顳下頜關(guān)節(jié)專(zhuān)科門(mén)診就診的76例顳下頜關(guān)節(jié)病患者。經(jīng)臨床，X線以及關(guān)節(jié)造影診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)前移位以及

8、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔。以上病例均進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查。二、臨床檢查76例顳下頜關(guān)節(jié)病患者中，男性21例，女性55例，年齡1760歲，平均年齡37.6歲?？蓮?fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位8側(cè)，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位36側(cè)，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔40側(cè)，其中有8例為雙側(cè)，共計(jì)84側(cè)。所有患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)疼痛以及下頜功能障礙。三、關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡設(shè)備： Karl Storz 內(nèi)窺鏡系統(tǒng) (西德產(chǎn)) ， 包括 Hopdin 氏0°角前直視鏡和30°廣角前斜視鏡 ，直徑為1.9mm。外套管以及銳性和鈍性穿刺針。冷光源、照像與錄像系統(tǒng)等。檢查方法：84側(cè)關(guān)節(jié)上腔進(jìn)行了檢查?；颊咂脚P，頭偏向被檢查的對(duì)側(cè)，

9、局部麻醉或經(jīng)鼻腔插管全身麻醉。耳前區(qū)消毒鋪巾。用5號(hào)針頭經(jīng)耳屏前1cm刺入關(guān)節(jié)上腔，注入局麻藥(2%procaine)或生理鹽水23ml，使關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張。在穿刺點(diǎn)處作2mm長(zhǎng)的縱形切口，將帶有外套管的穿刺針插入關(guān)節(jié)上腔。在穿刺點(diǎn)前0.5cm處插入21號(hào)針頭，建立引流。按解剖部位從后向前，由內(nèi)到外分區(qū)檢查關(guān)節(jié)上腔內(nèi)表面結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察1。結(jié)果一、正常關(guān)節(jié)上腔結(jié)構(gòu)以關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)嵴頂為界分前間腔與后間腔。后間腔用大關(guān)節(jié)鏡易觀察，前間腔小器械不易伸入。后間腔內(nèi)可見(jiàn)，雙板區(qū)，關(guān)節(jié)盤(pán)后帶、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面。閉口位時(shí)雙板區(qū)斜向后上，表面滑膜有散在的毛細(xì)血管與冠狀面平行排列?；づc關(guān)節(jié)盤(pán)后帶的邊緣以及關(guān)

10、節(jié)窩相移行。關(guān)節(jié)盤(pán)后帶呈球狀突起，表面是白色、無(wú)血管光滑的致密組織，后帶與雙板區(qū)之間有“U”字形皺折。關(guān)節(jié)窩表面呈黃白色光滑的纖維軟骨組織，開(kāi)口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)后帶與關(guān)結(jié)節(jié)后斜面相以。后間腔內(nèi)側(cè)可見(jiàn)內(nèi)側(cè)囊韌帶。前間腔包括關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面，表面覆蓋滑膜組織向前上斜行的顳前附著，關(guān)節(jié)盤(pán)前帶以及位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)嵴頂下方的中間帶。二、可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位閉口位時(shí)，后間腔可見(jiàn)到部分關(guān)節(jié)后帶，呈斜向上前方的弧形。雙板區(qū)表面的滑膜由淡紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色，血管擴(kuò)張彎曲。根據(jù)Israel2滑膜炎的分類(lèi)：.輕度：滑膜微紅，血管增多；.中度：滑膜發(fā)紅，血管明顯增多；.重度：滑膜顯著發(fā)紅、血管明顯增多、增粗；.廣泛重度滑膜炎或滑膜增生

11、。8側(cè)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的病例中，2側(cè)為中度滑膜炎，6側(cè)為重度滑膜炎。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有絮狀物，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)表面有纖維形成(2/8)。三、不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位開(kāi)閉口位，后間腔均不能見(jiàn)到正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，盤(pán)皺折消失，后部腔狹窄。36側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位病例中，有中度骨膜炎8側(cè)，重度滑膜炎9側(cè)，滑膜增生19側(cè)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)絮狀物(1/36)，軟骨剝脫(2/36)，同時(shí)伴有纖維粘連(11/36)。四、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔穿孔部位、大多數(shù)位于雙板區(qū)與后帶(36/40)。根據(jù)穿孔的范圍分大，小兩種穿孔。大穿孔是從關(guān)節(jié)上腔可見(jiàn)到髁狀突，小穿孔則不能見(jiàn)到髁狀突，本文中大穿孔29側(cè)，小穿孔11側(cè)。穿孔形態(tài)各異，按穿孔邊緣的形態(tài)分為光滑

12、與粗糙兩類(lèi)。粗糙為31側(cè)，光滑為9側(cè)。所有關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔病例，滑膜無(wú)明顯發(fā)紅，血管多呈點(diǎn)片狀，數(shù)量明顯比關(guān)節(jié)盤(pán)前移位少。關(guān)節(jié)窩及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)表纖維形成(17/40)，變形或凹陷(3/40)，軟骨剝脫甚至骨質(zhì)暴露(10/40)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)絮狀物明顯增多。有1側(cè)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)“關(guān)節(jié)鼠”即滑膜軟骨化生。討論顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡能直接觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)的病理變化，在診斷關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，盤(pán)穿孔，關(guān)節(jié)窩與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)早期退行性改變方面優(yōu)于關(guān)節(jié)造影和磁共振3。對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的診斷根據(jù)“Roofing”即閉口位時(shí)關(guān)節(jié)盤(pán)覆蓋在髁狀突上的多少來(lái)定，正常覆蓋率應(yīng)為100%，當(dāng)關(guān)節(jié)盤(pán)前移位時(shí)，雙板區(qū)或關(guān)節(jié)囊可插入到關(guān)節(jié)窩與髁狀突之間，此時(shí)覆蓋率減

13、小，覆蓋率越小，說(shuō)明關(guān)節(jié)盤(pán)前移位越明顯4。本文8側(cè)可復(fù)性盤(pán)前移位在后間腔可見(jiàn)部分關(guān)節(jié)盤(pán)，而36側(cè)不可復(fù)性盤(pán)前移位在后間腔幾乎見(jiàn)不到正常的關(guān)節(jié)盤(pán)。隨著關(guān)節(jié)盤(pán)前移位，盤(pán)后組織(即雙板區(qū))出現(xiàn)相應(yīng)的改變，到晚期階段，盤(pán)后組織出現(xiàn)增生，雙板區(qū)的上板向前移行。在本文的不可復(fù)性盤(pán)前移位病例中，出現(xiàn)了雙板區(qū)滑膜增生，后間腔狹窄，此時(shí)假性關(guān)節(jié)盤(pán)代替了正常關(guān)節(jié)盤(pán)的位置。關(guān)節(jié)盤(pán)前移位可導(dǎo)致滑膜組織充血，炎性纖維滲出取代了關(guān)節(jié)表面正常覆蓋的一層透明質(zhì)酸，結(jié)果發(fā)生急性滑膜炎癥5。由于炎性纖維滲出物的存在，關(guān)節(jié)表面的潤(rùn)滑能力下降，使關(guān)節(jié)盤(pán)移位更為明顯，并且發(fā)生纖維粘連?；ぱ椎某掷m(xù)發(fā)展是出現(xiàn)纖維粘連的主要原因，而纖維粘

14、連是影響關(guān)節(jié)盤(pán)運(yùn)動(dòng)的重要病理生理因素。僅用關(guān)節(jié)造影不能診斷纖維粘連，只有結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡才能得到正確的診斷。在關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的早期，即可復(fù)性盤(pán)前移位時(shí)，滑膜炎癥是屬于急性炎癥。如本文中可復(fù)性盤(pán)前移位血管減少而以滑膜增生為主6。不可復(fù)性盤(pán)前移位，由于盤(pán)后組織長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷，早期產(chǎn)生的滑膜充血水腫以及挫傷，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕并且有原纖維形成。關(guān)節(jié)腔內(nèi)絮狀物增多，滑膜增生，受擠壓的血管進(jìn)入盤(pán)后組織的深層，或毛細(xì)血管破裂出血，關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡下見(jiàn)血管呈點(diǎn)片狀，本文不可復(fù)性盤(pán)前移位大多有以上改變。隨著關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的持續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以及關(guān)節(jié)窩表面受損，刺激未分化間充質(zhì)細(xì)胞分化為成纖維細(xì)胞與纖維細(xì)胞，并逐漸轉(zhuǎn)變成纖維

15、瘢痕，所以出現(xiàn)不同程度的纖維變性7。本文中不可復(fù)性盤(pán)前移位的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)窩出現(xiàn)纖維變性，并與盤(pán)后組織表面的纖維及滲出物一起形成纖維粘連。關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡在關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的診斷中 ， 有很重要的作用。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔與盤(pán)移位有明顯的關(guān)系，本文大多數(shù)病例，穿孔位于雙板區(qū)與后帶交界處，說(shuō)明是關(guān)節(jié)盤(pán)前移或髁狀突后移使雙板區(qū)超負(fù)荷所致。穿孔的大小不同，形態(tài)各異，Bronstein9認(rèn)為穿孔邊緣光滑，呈圓形，髁狀突表面纖維軟骨無(wú)異常，表示關(guān)節(jié)處于修復(fù)階段。而穿孔邊緣粗糙，磨損，有原纖維形成并伴有髁狀突或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)軟骨的破壞，表示關(guān)節(jié)組織未修復(fù)。本文大多數(shù)病例關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的邊緣不整齊而且關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以及關(guān)節(jié)窩、髁狀突伴有不同程度

16、的纖維形成， 軟骨軟化， 甚至軟骨剝脫， 說(shuō)明有癥狀的關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，關(guān)節(jié)軟骨組織未修復(fù)。關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔病例的滑膜組織以增生為主，血管數(shù)目減少，說(shuō)明纖維變性更嚴(yán)重。有學(xué)者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡病理檢查發(fā)現(xiàn)滑膜炎嚴(yán)重程度與臨床檢查、組織病理檢查結(jié)果一致10。也有研究發(fā)現(xiàn)，用關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)滑膜有病理性改變?nèi)缁ぱ?、滑膜充血和滑膜增生，但滑膜組織的病檢并未取得一致的結(jié)果11。關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡能早期診斷關(guān)節(jié)窩與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的退行性改變的優(yōu)越性，在本文中得到證實(shí)。在不可復(fù)性盤(pán)前移位的36側(cè)病例中有17側(cè)出現(xiàn)了關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)窩的纖維 變性，個(gè)別病例還出現(xiàn)了軟骨軟化，軟骨凹陷甚至軟骨剝脫。40側(cè)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的病例大多伴有關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)以

17、及髁狀突的纖維變性，軟骨凹陷，軟骨剝脫甚至骨質(zhì)暴露。這些屬?lài)?yán)重的關(guān)節(jié)退行性改變。軟骨軟化是骨關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，X線檢查時(shí)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查并結(jié)合關(guān)節(jié)滑液中硫酸角質(zhì)素含量的檢測(cè)，對(duì)骨關(guān)節(jié)病的早期診斷有重要意義。目前對(duì)關(guān)節(jié)鏡診斷滑膜炎，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔等雖有一定的疑慮，本文結(jié)果表明，關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查可診斷關(guān)節(jié)盤(pán)前移位與盤(pán)穿孔，并能發(fā)現(xiàn)許多用常規(guī)影像學(xué)檢查觀察不到的病理性改變，如滑膜炎、滑膜充血，滑膜增生，纖維變性，軟骨軟化，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等。在不可復(fù)性盤(pán)前移位與關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的病例中都可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病。作者單位：武漢市(430079)湖北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院參考文獻(xiàn)1龍星，李

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