醫(yī)學--甲狀腺相關性眼病2ppt課件

1、連云港市中醫(yī)院內分泌科連云港市中醫(yī)院內分泌科李東明李東明2019-12-08甲狀腺相關眼病甲狀腺相關眼病 （TAO）甲狀腺相關眼病TAO）m是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。m甲狀腺相關眼病命名較為混亂：有甲狀腺相關眼病命名較為混亂：有GravesGraves眼病眼病GOGO）、甲狀腺眼病、內分泌眼病、浸潤性突眼）、甲狀腺眼病、內分泌眼病、浸潤性突眼等。等。mTAOTAO絕大部分由絕大部分由GravesGraves病病97%97%）引起，但其他甲）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導致可

2、導致TAOTAO；m 故命名為甲狀腺相關性眼病故命名為甲狀腺相關性眼病(TAO) (TAO) 更為確切。更為確切。TAOTAOm流行病學流行病學m發(fā)病機理發(fā)病機理m臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷m嚴重度判斷嚴重度判斷m活動性判斷活動性判斷m治療原則及方法治療原則及方法流行病學mTAOTAO的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測方法的的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測方法的敏感性等。敏感性等。m對于總體人群而言，對于總體人群而言，TAOTAO的發(fā)病率為：每年每的發(fā)病率為：每年每1010萬萬人中有人中有1919人發(fā)病，男女比例為人發(fā)病，男女比例為3 3：1616。m未出現(xiàn)眼征的未出現(xiàn)眼征的GravesG

3、raves病患者，病患者，25%25%會出現(xiàn)會出現(xiàn)TAOTAO，若，若加上已出現(xiàn)眼征的加上已出現(xiàn)眼征的GDGD患者，比例將達到患者，比例將達到40%40%。mTAOTAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴重狀態(tài)，其在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關。原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險因素相關。m在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAOTAO。發(fā)病機理遺傳因素自身免疫環(huán)境因素發(fā)病機理（一遺傳因素家系研究方面： 國內多項研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主。特異基因研究方面： 中國人HLABw46為GD易感基因

4、。細胞毒性T淋巴細胞抗原-4基因： 與TAO敏感性相關。發(fā)病機理（二免疫因素共同抗原學說 甲狀腺與眼病常見的共同抗原有促甲狀腺激素TSH），甲狀腺過氧化物酶等。 TAO患者體內最重要的抗體有促甲狀腺激素受體抗體TRAb）。發(fā)病機理m眼外肌抗原m 70%TAO患者可表達人眼外肌抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活動性及嚴重性密切相關。m細胞免疫m 至少有三種細胞參與了TAO發(fā)病過程，即B細胞、T細胞、眼眶成纖維細胞。m TAO病人血清中存在多種細胞因子異常，如IL-1Ra、sIL-2R等。m 細胞免疫途徑眼眶后組織眼眶后組織高表達高表達TSHRT淋巴細胞淋巴細胞細胞因子細胞因子成纖維細胞成纖維細胞

5、脂肪細胞脂肪細胞球后軟組織炎癥球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤球后脂肪浸潤球后眼外肌水腫球后眼外肌水腫浸潤眼眶浸潤眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAO釋放釋放識別識別刺激刺激轉化轉化 分泌分泌？發(fā)病機理m（三環(huán)境因素m吸煙是TAO最重要的一個可改善的危險因素。m可能機制：m 1.吸煙可導致氧化應激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細胞增殖；m 2.低氧可刺激眼眶成纖維細胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖； m 3.尼古丁和焦油可使成纖維細胞增強HLA-II型分子表達；m 4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。 臨床表現(xiàn)病癥體征GravesGraves眼病的體征與癥狀體征體征患者（患者（%）眼瞼攣縮眼瞼攣縮91突眼突眼62眼

6、外肌功能障礙眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷6癥狀癥狀眼痛眼痛30流淚流淚23復視復視19畏光畏光18視力物模糊視力物模糊8視力下降視力下降2 Bartley眼球運動障礙眼球運動障礙角膜外露角膜外露軟組織炎癥軟組織炎癥視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷突眼突眼眼瞼攣縮眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros1.1.眼瞼征眼瞼征2.2.眼球突出眼球突出3.3.眼球運動障礙、復視眼球運動障礙、復視4.4.角膜病變角膜病變5.5.視神經(jīng)病變視神經(jīng)病變Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2021輔助檢查m甲狀腺功能及甲狀腺相關抗體甲狀腺功能及甲

7、狀腺相關抗體TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）m全面的眼科檢查全面的眼科檢查m眼部超聲眼部超聲m眼眶眼眶MRIMRITAOTAO的診斷的診斷m確立突眼的存在確立突眼的存在m排除其他導致突眼的疾病排除其他導致突眼的疾病m了解突眼的嚴重程度了解突眼的嚴重程度m確定突眼的活動性確定突眼的活動性甲亢等甲狀腺疾病史甲亢等甲狀腺疾病史臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學檢查影像學檢查TAOTAO診斷標準 參照Bartley的TAO診斷標準：若有眼瞼退縮 +下列任一項，即可做出TAO診斷。 1.甲狀腺功能異常； 2.眼球突出突出度20mm，突出度相差2mm）； 3.眼外肌受累眼球活動受限、CT發(fā)現(xiàn)

8、眼外肌增粗）； 4.視神經(jīng)功能受損視力、瞳孔反射、色覺、視野異常，排除其他疾?。?； TAOTAO診斷標準 參照Bartley的TAO診斷標準：若無眼瞼退縮： 1.必需具備甲狀腺功能異常 2.合并以下體征之一眼球突出、眼外肌受累、 視神經(jīng)功能障礙） 3.排除其他類似癥狀。TAOTAO的鑒別診斷m假性眼球突出假性眼球突出m炎癥性眼球突出炎癥性眼球突出m腫瘤性眼球突出腫瘤性眼球突出m血管性眼球突出血管性眼球突出m眶部病變所致眼球突出眶部病變所致眼球突出m慢性全身性疾病慢性全身性疾病TAOTAO病情嚴重度評估標準EUGOGO,2019EUGOGO,2019）級別級別表現(xiàn)表現(xiàn)治療治療威脅視力威脅視力DO

9、NDON和（或）角膜受損和（或）角膜受損立即干預治療立即干預治療中重度中重度眼瞼攣縮眼瞼攣縮2mm2mm中重度軟組織受累中重度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制活動期：免疫抑制 治療治療非活動期非活動期: :手術治療手術治療輕度輕度輕度眼瞼攣縮輕度眼瞼攣縮2mm2mm，輕度軟組織受累輕度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm暫時性或無復視暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療不需免疫抑制治療或手術治療或手術治療TAOCAS活動性分級：m1.1.自發(fā)性眼球后疼痛感自發(fā)性眼球后疼

10、痛感m2.2.眼球運動時伴有疼痛眼球運動時伴有疼痛m3.3.眼瞼充血眼瞼充血m4.4.眼瞼水腫眼瞼水腫m5.5.球結膜充血球結膜充血m6.6.球結膜水腫球結膜水腫m7.7.眼阜水腫眼阜水腫m以上各點各以上各點各1 1分，共分，共7 7分，分， CAS CAS評分評分 3 3 為為TAOTAO活動。活動。m積分越高，活動度越高。積分越高，活動度越高。治療治療甲狀腺疾病治療甲狀腺疾病處理突眼處理突眼甲狀腺疾病的治療m準繩-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡m臨床甲亢藥物、放射性碘治療、手術正確選用，嚴重眼病不主張放射性碘、手術治療。m亞臨床甲亢治療與否存在爭議m甲減補充眼病治療時機m病情的嚴重性和疾病的活動性

11、是決定患者病情的嚴重性和疾病的活動性是決定患者是否需要治療的兩項重要指標。是否需要治療的兩項重要指標。mBartleyBartley觀察觀察120120名名TAOTAO患者，患者，89%89%病情輕微、病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。m治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動性及嚴重度。性及嚴重度。TAOTAO病情嚴重度評估標準EUGOGO,2019EUGOGO,2019）級別級別表現(xiàn)表現(xiàn)治療治療威脅視力威脅視力DONDON和（或）角膜受損和（或）角膜受損立即干預治療立即干預治療中重度中重度眼瞼攣縮眼瞼攣縮2mm

12、2mm中重度軟組織受累中重度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露間斷或持續(xù)性復視，輕度角膜外露活動期：免疫抑制活動期：免疫抑制治療治療非活動期非活動期: :手術治療手術治療輕度輕度輕度眼瞼攣縮輕度眼瞼攣縮2mm2mm，輕度軟組織受累輕度軟組織受累眼球突出眼球突出3mm3mm暫時性或無復視暫時性或無復視角膜暴露癥狀對潤眼藥有效角膜暴露癥狀對潤眼藥有效不需免疫抑制治療不需免疫抑制治療或手術治療或手術治療及時轉診病情變化的病人 出現(xiàn)下列情況，需立即轉診：病癥：1不明原因的視力下降； 2單眼或雙眼色覺變化； 3眼球突然“突出病史。 跡象：1明顯的角膜混濁 2眼瞼閉合不全

13、 3視乳頭水腫 眼病的治療眼病的治療一般療法一般療法藥物治療藥物治療手術療法手術療法血漿置換療法血漿置換療法眼眶放射性治療眼眶放射性治療一般治療一般治療低鹽、低碘飲食保護眼睛高枕臥位利尿劑戒煙突眼藥物治療m免疫調節(jié)劑免疫調節(jié)劑m 糖皮質激素給藥途徑與用藥方法）糖皮質激素給藥途徑與用藥方法）m 環(huán)孢素環(huán)孢素A3月）月）m FK507Tacrolimus）m 酶酚酸酯酶酚酸酯mycophenolate mofeti, MMF ）m 細胞因子拮抗劑細胞因子拮抗劑m生長抑素類似物生長抑素類似物3-6月）月）m免疫球蛋白免疫球蛋白4-10g，2-5天，間隔天，間隔3-4周，重復周，重復5次）次）m 突眼

14、藥物治療糖皮質激素治療） m糖皮質激素治療 （最常用、有效、中重度活動期TAO首選方法） m 免疫抑制作用m 非特異性抗炎作用m 抑制成纖維細胞分泌氨基葡聚糖GAG)m 抑制GAG合成原原理理 糖皮質激素的用藥途徑和方法m口服法口服法m局部注射法局部注射法m常規(guī)靜脈注射法常規(guī)靜脈注射法m脈沖式靜脈注射法治療處方）脈沖式靜脈注射法治療處方）突眼藥物治療糖皮質激素治療）m常用方法如下：常用方法如下：m（1 1甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈m 沖療法。后者運用較廣泛，安全性好，療效沖療法。后者運用較廣泛，安全性好，療效好。好。m 目前建議方案為：甲波尼龍

15、目前建議方案為：甲波尼龍500mg500mg，每周，每周1 1次，次，m 共共6 6周，然后改為周，然后改為250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周結束。周結束。m 一個療程一個療程1212周，甲波尼龍的總劑量周，甲波尼龍的總劑量4.5g4.5g。m （2 2波尼松口服治療：該方法持續(xù)時間長，患波尼松口服治療：該方法持續(xù)時間長，患者者m 的依從性差，療效不如前者，且激素的副作的依從性差，療效不如前者，且激素的副作用、用、m 更多，不主張常規(guī)使用。更多，不主張常規(guī)使用。突眼藥物治療糖皮質激素治療）結核病糖皮質激素沖擊療法的禁忌癥：結核病糖皮質激素沖擊療法的禁忌癥： 1. 1.結核結

16、核 2. 2.活動性消化道潰瘍活動性消化道潰瘍 3. 3.嚴重肝病嚴重肝病 4. 4.嚴重糖尿病嚴重糖尿病 5. 5.嚴重高血壓嚴重高血壓 6. 6.青光眼青光眼 7. 7.骨質疏松骨質疏松 8. 8.感染感染 9. 9.嚴重低鉀血癥嚴重低鉀血癥 10. 10.嚴重精神病史嚴重精神病史 11. 11.心腎功能不全心腎功能不全 12. 12.新近胃腸吻合手術新近胃腸吻合手術 13. 13.妊娠、產(chǎn)褥期妊娠、產(chǎn)褥期 14. 14.癲癇癲癇在以上治療期間應嚴密觀察血糖、血壓、電解質和血常規(guī)。在以上治療期間應嚴密觀察血糖、血壓、電解質和血常規(guī)。突眼藥物治療其他免疫抑制治療）m高劑量糖皮質激素不能取得良

17、好效果時，高劑量糖皮質激素不能取得良好效果時，可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質激素可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質激素聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。突眼藥物治療生長抑素治療）m抑制細胞因子生長抑制細胞因子生長m抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T3T3、T4T4分泌分泌m可減輕組織炎癥可減輕組織炎癥m改善眼肌運動障礙改善眼肌運動障礙m減少氨基葡聚糖生成減少氨基葡聚糖生成m常用奧曲肽、費用昂貴。常用奧曲肽、費用昂貴。眼眶放射性治療 激素治療無效，同時伴有進行性突眼、眼球運動激素治療無效，同時伴有進行性突眼、眼球運動障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對放射性治療障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對放射性治療相對敏

18、感。相對敏感。機理：抗炎、減少淋巴細胞浸潤機理：抗炎、減少淋巴細胞浸潤方法：線性加速器方法：線性加速器適應癥：浸潤性突眼、單側突眼等適應癥：浸潤性突眼、單側突眼等治療方案：治療方案：20Gy20Gy，分，分1010次照射，持續(xù)次照射，持續(xù)2 2周周治療效果：確切治療效果：確切手術療法1.1.眼減壓術眼減壓術 嚴重的眼球突出引起角膜損傷；嚴重的眼球突出引起角膜損傷； 肥大的眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變；肥大的眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變； 患者難以接受外貌改變；患者難以接受外貌改變；2.2.眼整形術眼整形術 眼外肌手術眼外肌手術 眼瞼手術眼瞼手術TAOTAO治療流程所有所有TAOTAO患者患者輕度輕度TAOTAO中重度中重度TAOTAO威脅視力威脅視力TAOTAO眼局部對癥處眼局部對癥處理隨訪觀察理隨訪觀察眼病無活動眼病無活動眼病活動眼病活動眼病無活動眼病無活動靜滴糖皮質靜滴糖皮質激素激素治療治療2 2周周無改善無改善及時眼眶及時眼眶減壓術減壓術眼病仍活動眼病仍活動眼病無活動眼病無活動藥物藥物/ /放射放射治療治療眼病無活動眼病無活動康復治療康復治療康復治療康復治療藥物藥物/ /放射放射治療治療