【經(jīng)典】醫(yī)院感染管理

1、整理課件1醫(yī)院感染管理濟(jì)南市醫(yī)院感染專業(yè)質(zhì)控中心濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 醫(yī)院感染控制科劉躍進(jìn)整理課件2說說 明明評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施則評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施則有關(guān)醫(yī)院感染目錄有關(guān)醫(yī)院感染目錄整理課件3二、質(zhì)量與安全（二、質(zhì)量與安全（600600分）分） （十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（4040分）分） 1 1、成立管理組織、成立管理組織 4 4分分 2 2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 4 4分分 3 3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程 4 4分分 4 4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告 4 4分分 5 5、重點(diǎn)部門的管理、重點(diǎn)部門的管理 4 4

2、分分 6 6、人員培訓(xùn)、人員培訓(xùn) 4 4分分 7 7、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作 4 4分分 8 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4 4分分 9 9、耐藥菌株監(jiān)測(cè)、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4 4分分 10 10、感染控制水平、感染控制水平 4 4分分整理課件4一一、執(zhí)業(yè)與管理（執(zhí)業(yè)與管理（200200分）分）（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理 （3030分）分） 8.4 8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定 4 4分分 整理課件5二、質(zhì)量與安全（二、質(zhì)量與安全（600600分）分）（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（四

3、）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（2020分）分） 6 6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。 5 5分分（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（3030分）分） 5 5、ICUICU感染控制制度、人、設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。感染控制制度、人、設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。 5 5分分（十）傳染病管理（十）傳染病管理（2020分）分） 1 1、預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。、預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 5 5分分 3 3、感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定。、感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定。 5 5分分 4 4、工作人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓(xùn)。、工作人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓(xùn)

4、。 5 5分分整理課件6（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（3030分）分） 3 3、檢驗(yàn)科布局、流程符合要求。、檢驗(yàn)科布局、流程符合要求。 3 3分分（十二）病理質(zhì)量與安全管理（十二）病理質(zhì)量與安全管理（3030分）分） 3 3、標(biāo)本的收集、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀。、標(biāo)本的收集、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀。 5 5分分（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（3030分）分） 4 4、合理使用抗生素的臨床工作。、合理使用抗生素的臨床工作。 5 5分分（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（2020分）分） 6 6、制訂輸血感染控制方案。、制訂輸

5、血感染控制方案。 3 3分分整理課件7 因此，有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在因此，有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則中，共計(jì)分值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則中，共計(jì)分值為為8585分。分。整理課件8大大 綱綱一、一、醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)200720077 7號(hào)文件號(hào)文件三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（試行）三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（試行）四、重點(diǎn)小結(jié)四、重點(diǎn)小結(jié)整理課件9三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（4040分）分）1 1、管理組織、管理組織 4 4分分 建立健全三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)建立健全

6、三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（辦公室），臨床監(jiān)控小組。院感染管理科（辦公室），臨床監(jiān)控小組。 配備配備符合符合要求的專職人員：要求的專職人員：100100病床應(yīng)指病床應(yīng)指定分管人員，定分管人員，100100病床應(yīng)有專職人員。病床應(yīng)有專職人員。（人員配（人員配備數(shù)量和專業(yè)能力以能夠完成本醫(yī)院感預(yù)防控制工備數(shù)量和專業(yè)能力以能夠完成本醫(yī)院感預(yù)防控制工作和學(xué)科發(fā)展為標(biāo)準(zhǔn)）作和學(xué)科發(fā)展為標(biāo)準(zhǔn)） 專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。（科（科主任達(dá)到副高以上職稱）主任達(dá)到副高以上職稱）整理課件10 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：專職人員每年不少于醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：專職人員每

7、年不少于1515小小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3 3小時(shí)，小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于醫(yī)務(wù)人員每年不少于6 6小時(shí)。小時(shí)。（制定并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。（制定并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。二級(jí)以上醫(yī)院要求二級(jí)以上醫(yī)院要求2 2年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地的培訓(xùn)，獲得上崗證書。主任每年接受省級(jí)以上專業(yè)的培訓(xùn)，獲得上崗證書。主任每年接受省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)，成員接受市級(jí)以上培訓(xùn)。培訓(xùn)，成員接受市級(jí)以上培訓(xùn)。 （針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容）隨機(jī)（針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容）隨機(jī)抽查抽查5-105-10名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染基本知識(shí)知曉程度院感染基本

8、知識(shí)知曉程度及培訓(xùn)效果及培訓(xùn)效果，外出學(xué)習(xí)人員外出學(xué)習(xí)人員要對(duì)全院進(jìn)行學(xué)術(shù)反饋）要對(duì)全院進(jìn)行學(xué)術(shù)反饋） 整理課件11專職人員職責(zé)1.1.院感預(yù)防控制制度健全，有延續(xù)性和持續(xù)改進(jìn)。院感預(yù)防控制制度健全，有延續(xù)性和持續(xù)改進(jìn)。2.2.有年度工作計(jì)劃，半年、年工作總結(jié)，完成評(píng)價(jià)。有科室有年度工作計(jì)劃，半年、年工作總結(jié)，完成評(píng)價(jià)。有科室評(píng)價(jià)和領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)。評(píng)價(jià)和領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)。3.3.開展醫(yī)院感染（疾病、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果）及其開展醫(yī)院感染（疾病、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果）及其相關(guān)危險(xiǎn)因素（易感人群、高危因素、耐藥菌株）監(jiān)測(cè)，相關(guān)危險(xiǎn)因素（易感人群、高危因素、耐藥菌株）監(jiān)測(cè)，疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)基

9、礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有分析、染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有分析、反饋、指導(dǎo)和改進(jìn)，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)反饋、指導(dǎo)和改進(jìn)，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。整理課件124.4.定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。用進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物使用率（至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物使用率（50%50%），

10、），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。二級(jí)一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。二級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于70%70%，有，有標(biāo)本陽性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。標(biāo)本陽性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。整理課件135.5.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等工作做巡務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等工作做巡視、督導(dǎo)，選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)過程跟蹤，有記錄。對(duì)醫(yī)院視、督導(dǎo)，選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)過程跟蹤，有記錄。對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)、爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)

11、告并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，感染突發(fā)、爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門分析重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門加以解決。加以解決。整理課件146.6.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)管理。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)管理。7.7.參與臨床合理使用抗菌藥物的督導(dǎo)和落實(shí)。參與臨床合理使用抗菌藥物的督導(dǎo)和落實(shí)。8.8.參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。9.9.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。整理課件152 2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 4 4分分 有醫(yī)

12、院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素制針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急預(yù)案。定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)急預(yù)案：特殊感染的處理，特別是應(yīng)急預(yù)案：特殊感染的處理，特別是MRSAMRSA、VREVRE； 流行的監(jiān)測(cè)與處理：流行的監(jiān)測(cè)與處理：2 2例以上；例以上； 爆發(fā)的監(jiān)測(cè)與處理：爆發(fā)的監(jiān)測(cè)與處理：5 5例以上；例以上；整理課件163 3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程 4 4分分 醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合衛(wèi)生部醫(yī)院醫(yī)院的

13、布局、設(shè)施和工作流程符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的感染管理辦法的要求。現(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。布局、設(shè)施及工作流程。 分區(qū)清晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清分區(qū)清晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)；潔區(qū)； 必備設(shè)施：流動(dòng)水、肘開（腳踏式）開關(guān)、洗必備設(shè)施：流動(dòng)水、肘開（腳踏式）開關(guān)、洗手消毒液、干手設(shè)施、防護(hù)用品等；手消毒液、干手設(shè)施、防護(hù)用品等； 工作流程：不交叉、不逆行。工作流程：不交叉、不逆行。整理課件174 4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告 4 4分分 定期開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。定期開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。

14、疾病監(jiān)測(cè)方面要疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、在全面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有分析、反饋、指部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有分析、反饋、指導(dǎo)和改進(jìn)，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染導(dǎo)和改進(jìn)，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。病例討論及點(diǎn)評(píng)。整理課件18 疾病監(jiān)測(cè)：疾病監(jiān)測(cè)： A A、全院各個(gè)科室回顧性監(jiān)測(cè)；全院各個(gè)科室回顧性監(jiān)測(cè)； B B、2 2年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查；年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查； C C、中心中心ICUICU（或兩個(gè)?？苹騼蓚€(gè)專科ICUICU）的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿道

15、插管相關(guān)的泌尿道感染和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血泌尿道插管相關(guān)的泌尿道感染和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系統(tǒng)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；統(tǒng)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)； D D、二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇少選擇1 1個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外、心胸外、個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外、心胸外、普外科中至少選擇普外科中至少選擇1 1個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。經(jīng)審批同個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。經(jīng)審批同意開展器官移植的必須對(duì)所有器官移植病人開展目標(biāo)意開展器官移植的必須對(duì)所有器官移植病人開展

16、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。性監(jiān)測(cè)。整理課件19 消毒滅菌質(zhì)量檢測(cè)：消毒用品（液）、滅菌用品消毒滅菌質(zhì)量檢測(cè)：消毒用品（液）、滅菌用品（液）（液） 、壓力蒸汽滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌器）；、壓力蒸汽滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌器）； 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)：空氣、物表、手；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)：空氣、物表、手；手術(shù)室、重癥手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因

17、素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。規(guī)定。整理課件20 指標(biāo)指標(biāo)：無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率9797；無菌手術(shù)切口感染率；無菌手術(shù)切口感染率；醫(yī)；醫(yī)院感染率三級(jí)院感染率三級(jí)1 1，二級(jí)，二級(jí)88；醫(yī)院；醫(yī)院感染漏報(bào)率感染漏報(bào)率1010；醫(yī)療器械滅菌合格；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)率達(dá)100%100%。整理課件215 5、重點(diǎn)部門的管理、重點(diǎn)部門的管理 4 4分分 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，重點(diǎn)在布加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，重點(diǎn)在布局、流程、設(shè)

18、備（操作、消毒、清洗）、管理制度、局、流程、設(shè)備（操作、消毒、清洗）、管理制度、監(jiān)測(cè)等。監(jiān)測(cè)等。 感染性疾病科感染性疾病科: :重點(diǎn)是位置。重點(diǎn)是位置。（醫(yī)院一角、下風(fēng)口、三區(qū)二通道、標(biāo)示醒目） 口腔科：重點(diǎn)是設(shè)施（操作、消毒、清洗）口腔科：重點(diǎn)是設(shè)施（操作、消毒、清洗）口腔科器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 整理課件22 手術(shù)室：重點(diǎn)是布局、流程、設(shè)施（凈化）手術(shù)室：重點(diǎn)是布局、流程、設(shè)施（凈化）（層流手術(shù)室要符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生部手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的凈化） 重癥監(jiān)護(hù)室：重點(diǎn)在重癥監(jiān)護(hù)室：重點(diǎn)在MRSAMRSA、VREVRE的管理程序的管理程序 新

19、生兒病房：重點(diǎn)在各項(xiàng)監(jiān)測(cè)新生兒病房：重點(diǎn)在各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 產(chǎn)房：重點(diǎn)在消毒隔離產(chǎn)房：重點(diǎn)在消毒隔離 內(nèi)窺鏡室：重點(diǎn)在布局、消毒設(shè)施及消毒效果內(nèi)窺鏡室：重點(diǎn)在布局、消毒設(shè)施及消毒效果檢測(cè)檢測(cè)整理課件23 血液透析室：重點(diǎn)在在各項(xiàng)監(jiān)測(cè)血液透析室：重點(diǎn)在在各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管室：重點(diǎn)在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒導(dǎo)管室：重點(diǎn)在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒隔離隔離 臨床檢驗(yàn)部門：重點(diǎn)在消毒隔離措施執(zhí)行、醫(yī)臨床檢驗(yàn)部門：重點(diǎn)在消毒隔離措施執(zhí)行、醫(yī)療廢棄物管理（療廢棄物管理（高壓鍋初消高壓鍋初消） 消毒供應(yīng)室：重點(diǎn)在消毒滅菌設(shè)施檢測(cè)、用品消毒供應(yīng)室：重點(diǎn)在消毒滅菌設(shè)施檢測(cè)、用品質(zhì)量檢測(cè)質(zhì)量檢測(cè)整理課件246 6、人員培訓(xùn)

20、、人員培訓(xùn) 4 4分分 醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和合理醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)，特別是行政、總使用抗菌藥物培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)，特別是行政、總務(wù)管理人員、醫(yī)技、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新職工、患者家屬務(wù)管理人員、醫(yī)技、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新職工、患者家屬和其他陪護(hù)人員。和其他陪護(hù)人員。制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染知識(shí)、合法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染知識(shí)、合理使用抗菌藥物等，體現(xiàn)綜合性、延續(xù)性、深入性、理使用抗菌藥物等，體現(xiàn)綜合性、延續(xù)性、深入性、前瞻性和針對(duì)性。前瞻性和針對(duì)性。

21、 臨床要針對(duì)本科室重點(diǎn)院感病例進(jìn)行病例討論，臨床要針對(duì)本科室重點(diǎn)院感病例進(jìn)行病例討論，醫(yī)院要定期開展有關(guān)院感問題的病例點(diǎn)評(píng)。醫(yī)院要定期開展有關(guān)院感問題的病例點(diǎn)評(píng)。整理課件257 7、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作 4 4分分 無菌技術(shù)操作：無菌技術(shù)操作：醫(yī)醫(yī)、護(hù)、護(hù)、技技人員各人員各2 2人考操作，人考操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離。查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離?？浦魅慰浦魅?消毒隔離工作制度：根據(jù)科室特點(diǎn)制定。消毒隔離工作制度：根據(jù)科室特點(diǎn)制定。 手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)施及手衛(wèi)生執(zhí)行手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)施及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。情況。落實(shí)手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)洗手法考核評(píng)價(jià)。整理課件268

22、 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4 4分分 消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平，方法正確；具和物品必須達(dá)到消毒水平，方法正確；中水平以上消毒 滅菌用品：凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療滅菌用品：凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，方法正確；器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，方法正確； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的重復(fù)各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的重復(fù)使用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。使用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。整理課件279 9、耐藥菌株監(jiān)測(cè)、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4 4分分 臨床

23、科室：感染患者標(biāo)本及時(shí)送檢，臨床科室：感染患者標(biāo)本及時(shí)送檢，二級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于70%。 檢驗(yàn)科：檢驗(yàn)科：開展病源微生物鑒定、藥敏試驗(yàn)和耐病源微生物鑒定、藥敏試驗(yàn)和耐藥菌株監(jiān)測(cè)藥菌株監(jiān)測(cè) 臨床藥學(xué)：抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌臨床藥學(xué)：抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌藥物使用管理藥物使用管理使用或變更抗菌藥物時(shí)，必須在病歷上有指征、病原學(xué)檢查、用藥療效分析、停換藥依據(jù)的分析記錄。整理課件28 醫(yī)院感染管理科：協(xié)調(diào)管理醫(yī)院感染管理科：協(xié)調(diào)管理定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提

24、出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物使用率（院各科抗菌藥物使用率（50%50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。有標(biāo)本陽性率統(tǒng)計(jì)分析。及預(yù)防用藥、治療用藥情況。有標(biāo)本陽性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。定期公布上述相應(yīng)信息。整理課件291010、感染控制水平、感染控制水平 4 4分分 感染率分析感染率分析 危險(xiǎn)因素分析危險(xiǎn)因素分析 趨勢(shì)信息分析趨勢(shì)信息分析 目的是使醫(yī)院感染降到最低水平目的是使醫(yī)院感染降到最低水平整理課件30（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（3

25、030分）分）8.4 8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。 4 4分分 有制度，人員培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案有制度，人員培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案 分類收集，密閉運(yùn)送分類收集，密閉運(yùn)送 包裝物與容器符合規(guī)定，外標(biāo)識(shí)包裝物與容器符合規(guī)定，外標(biāo)識(shí) 交接登記完善、齊全交接登記完善、齊全（產(chǎn)生和暫存實(shí)行雙登記) ，專人管理專人管理（有文化的本院職工） 暫存設(shè)施及設(shè)備符合要求，時(shí)間暫存設(shè)施及設(shè)備符合要求，時(shí)間4848小時(shí)小時(shí)整理課件31 微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒（集中） 未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的

26、醫(yī)院有符合國(guó)家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)合國(guó)家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，有污水污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，有污水化驗(yàn)制度，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排化驗(yàn)制度，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)放標(biāo)準(zhǔn) 可委托給具有國(guó)家環(huán)境治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)資質(zhì)的單位全權(quán)管理。整理課件32（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（2020分）分）6 6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn) 5 5分分 有符合本院實(shí)際、完善的醫(yī)院感染管理制度、有符合本院實(shí)際、完善的醫(yī)院感染管理制度、方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，方法措施，根據(jù)患者病

27、種及其感染性，制定感控計(jì)劃。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)職能部門（感降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)職能部門（感染管理科或?qū)Ｂ毴藛T）染管理科或?qū)Ｂ毴藛T）深入科室、過程跟蹤、發(fā)現(xiàn)隱患、指導(dǎo)培訓(xùn)、落實(shí)督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。 與臨床部門（特別是關(guān)鍵部門及兼職人員）的與臨床部門（特別是關(guān)鍵部門及兼職人員）的密切配合。密切配合。整理課件33（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（3030分）分）5 5、ICUICU醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制 5 5分分 ICUICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染

28、管理需求管理需求 有有ICUICU感染控制制度感染控制制度 有專人管理有專人管理 有必備設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。有必備設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。整理課件34（十）傳染病管理（十）傳染病管理（2020分）分）1 1、預(yù)防和控制傳染病的醫(yī)院感染制度。、預(yù)防和控制傳染病的醫(yī)院感染制度。 5 5分分3 3、感染性疾病科或傳染病科、感染性疾病科或傳染病科 5 5分分4 4、知識(shí)和技能培訓(xùn)。、知識(shí)和技能培訓(xùn)。 5 5分分 門診預(yù)檢分診制度執(zhí)行，相應(yīng)的控制措施。門診預(yù)檢分診制度執(zhí)行，相應(yīng)的控制措施。 感染性疾病科及門診設(shè)置達(dá)到管理要求。感染性疾病科及門診設(shè)置達(dá)到管理要求。 衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格文件。衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格文件。

29、 傳染病防治工作流程與規(guī)范。傳染病防治工作流程與規(guī)范。 培訓(xùn)計(jì)劃（至少每年一次）。隨機(jī)抽查培訓(xùn)計(jì)劃（至少每年一次）。隨機(jī)抽查1010名醫(yī)名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識(shí)。務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識(shí)。整理課件35（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（3030分）分）3 3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 3 3分分 布局合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)布局合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū) 工作流程：安全、合理工作流程：安全、合理（離心機(jī)獨(dú)立放置、有定向排風(fēng);有廢棄

30、標(biāo)本滅菌裝置） 溫濕度符合要求：通風(fēng)設(shè)施合理溫濕度符合要求：通風(fēng)設(shè)施合理整理課件36 有二級(jí)以上生物安全柜的配置有二級(jí)以上生物安全柜的配置重視細(xì)菌室的環(huán)重視細(xì)菌室的環(huán)境監(jiān)測(cè)，凈化臺(tái)的監(jiān)測(cè)。境監(jiān)測(cè)，凈化臺(tái)的監(jiān)測(cè)。 非手觸式洗手裝置：各工作室有非手觸式洗手裝置：各工作室有 個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液帽子、洗手消毒液 、洗眼器。、洗眼器。 空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求 嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶一墊一墊整理課件37（十二）病理質(zhì)量與安全管理（十二）病理質(zhì)量與安全管理（3030分）分）3 3、標(biāo)本的收集、處理、轉(zhuǎn)送及銷毀工、標(biāo)本的收集、處理、轉(zhuǎn)送及銷毀工作。作。 5 5分分 標(biāo)本處理的文件及規(guī)定標(biāo)本處理的文件及規(guī)定 收集、安全轉(zhuǎn)送及銷毀登記收集、安全轉(zhuǎn)