中醫(yī)內科病歷范例

1、'.病歷范例內科住院病歷姓名 : 胡×× 性別 : 男 病案號 :29321年齡 :45 歲 婚況：已婚職業(yè)：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址：××區(qū)××街2 號 郵政編碼： 100700入院時間 :1989年 3月 21日15時 30分病史采集時間：1989年3月21日 16時病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：春分后 1 天問診 :主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽2 天，右胸掣痛半天。現(xiàn)病史： 1989 年 3 月 17 日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂， 鼻塞聲重， 時流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以

2、為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午3 時，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到×院急診。查體溫39，診為“上感”，予“感冒沖劑、復方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉 " 暗紅色 " ，來我院急診。急查T38， ?WBC28900/mm3（2.8 ×1010/L),N97%， L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診

3、收入我病區(qū)。既往史：平素身體尚可，未患過肺結核及肺炎，未患過肝炎，去年查肝功無異常；1987 年患過“急性胃腸炎”，經治而愈；無心臟、腎臟、血液、內分泌及神經系統(tǒng)疾病，亦無外傷史。個人史：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地無潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10 支 / 日，少量飲酒。;.'.婚育史： 25 歲結婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史：否認過敏史。家族史：母親年過七旬，尚健。父因“腦出血”于1980 年去世。望、聞、切診：神色形態(tài)：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味：語聲重濁，氣粗而不喘，時有咳

4、嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。舌象：舌苔黃微膩略滑，舌質紅而無瘀點，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。脈象：六脈弦滑略數，右寸浮，左尺細。頭面五官頸項：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動，耳輪紅潤不枯， 無耳瘺及生瘡， 牙齒黃垢， 排列不齊， 左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸腹：胸部扁平，虛里搏動應手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無

5、陰囊腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查：T38 P92 次 / 分 R26 次 / 分 BP17.3/12kPa神志清楚，營養(yǎng)中等，發(fā)育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結不腫大，無皮下結節(jié)，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率92 次 / 分、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導增強，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，神經系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規(guī)： RBC450萬/mm3(4.5×1012/L)

6、 Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3%;.'.尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者陳××，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數，左弦滑數。辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見， 脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內傷發(fā)熱特點。從治療過程來看，不符合感冒， 更非喉核腫大所致發(fā)熱

7、。發(fā)生于春季， 則非冬溫。 可考慮為風溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主， 故診斷為風溫為宜?；颊咝误w瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風氣當令，患者不慎衣著，外感風熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內有蘊熱，津液受灼，則見大便秘結， 小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數為內有痰熱之象。右

8、寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明腑實證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊肺，兼有腑氣不通、脈絡失和之證。西醫(yī)診斷依據：1. 急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉暗紅色。2. 右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3.WBC29800/mm3(2.98×1010) ，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：;.'.中醫(yī)診斷：風溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標，先以祛邪為主。疏風宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡。方藥：1. 5%GS500mL加入清開靈 40mL靜脈點滴，每日 1 次。2. 湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃 9g 生石膏 ( 先煎 )50g連翹 10g 薄荷 ( 后下 )5g銀花 12g 鮮蘆根 50g 杏仁 10g 炒牛