基本公共衛(wèi)生服務項目高血壓患者健康管理核查表

1、高血壓患者健康管理真實性和血壓控制情況核查表1.被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽查 5 名被管理的高血壓患者，原則上不超過2份高血壓和糖尿病雙患患者。核查真實性，并現(xiàn)場測量患者血壓。2. 被訪談者核實姓名后，依據(jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進行面對面訪談和現(xiàn)場測量，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。3. 返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù) 2016年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表。問卷序號：（ ）序號問題回答1基礎資料1.1檔案編號：1.2姓名：1.3性別：男女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)

2、） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會/村）1.6聯(lián)系結(jié)果：聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷）聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪，結(jié)束問卷）2高血壓患者健康管理檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 家屬2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血壓高嗎？什么時候知道的？怎么診斷的？血壓高到多少？還有其他的疾病嗎？）血壓 高血壓和糖尿病 高血壓和其他疾病無高血壓（認為不真實，結(jié)束問卷） 不知道（失訪，結(jié)束問卷）2.3在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2014 年您

3、到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概了檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有做體檢？）體檢過 沒有體檢，沒有人告知沒有體檢，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過隨訪嗎？（EG：2014 年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪？測血壓、生活方式指導、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪） 隨訪過 沒有隨訪，不知道有 沒有隨訪，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有隨訪，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務是免費的嗎？是 不是（收費金額 元，收費原因： ）不清楚 2.6您從什么渠道得知這些服務的？（可多

4、選）報紙、電視、廣播 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)宣傳欄、宣傳單社區(qū)宣傳欄或告示 健康宣傳活動 醫(yī)務人員入戶宣傳互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 其他（請注明： ）3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：相符（跳轉(zhuǎn)到 3.3） 存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選）：未體檢，有體檢記錄 未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血壓值： mmHg3.42014 年最后一次隨訪記錄的血壓值： mmHg3.5訪談基礎情況：不失訪 失訪 失訪，電話錯號/電話不存在3.6真實性核查： 真實 不真實3.7高血壓患者血壓控制情況： 達標 不達標3.8真實檔案中，按照檔案記錄，2014 年最后一次隨訪血壓控制情況 ：達標 不

5、達標考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日高血壓患者健康管理規(guī)范性核查表1. 被考核的樣本機構(gòu)隨機抽查 10 名被管理的高血壓患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查規(guī)范性。2.根據(jù) 2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3. 根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號：（ ）序號問題回答1基礎資料1.1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案 電子檔案1.3姓名：1.4性別： 男 女1.5聯(lián)系方式：1.6患病情況：高血壓 高血壓和糖尿病 高血壓和其他疾病2高血壓患者健康管理檔案規(guī)范性2.12014 年健康

6、體檢記錄：（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）有 有，未測量血壓 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫有，健康評價錯誤 有，危險因素控制不正確2014 年沒有體檢2.2按照建檔時間，2014 年記錄中隨訪次數(shù)：達到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次沒有達到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次（視為不合格）2.32014 年最后 1 次隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，空項、漏項或錯項在 2 項及以上，或血壓值未填為不合格）隨訪日期 癥狀 血壓 生活方式指導服藥依從性 此次隨訪分類 用藥情況 隨訪醫(yī)生簽名2.42014 年隨訪記錄中，對連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范要求建

7、議轉(zhuǎn)診： 是 否（視為不合格）2.5是否合格？ 合格 不合格考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日考核單位負責人： 2型糖尿病患者真實性與血糖控制情況核查表1.被考核的樣本機構(gòu)共隨機抽查 5 名被管理的糖尿病患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查真實性，并現(xiàn)場測量患者血糖。2.被訪談者核實姓名后，依據(jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進行面對面訪談和現(xiàn)場測量，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項 上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。3.返回被考核機構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù) 2016年檔案記錄和核查表訪談記錄進行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表。問卷

8、序號：（ ）序號問題回答1基礎資料1.1檔案編號：1.2姓名：1.3性別： 男 女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會/村）1.6聯(lián)系結(jié)果：聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)束問卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪，結(jié)束問卷）2糖尿病患者健康管理檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系： 本人 家屬2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血糖高嗎？什么時候知道的？怎么診斷的？血糖高到多少？還有其他的疾病嗎？）糖尿病 糖尿病和高血壓 糖尿病和其他疾病其他疾病 不知道（結(jié)束問卷）2.

9、3在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2014 年您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概了檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有做體檢？）體檢過 沒有體檢，沒有人告知 沒有體檢，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進行過隨訪嗎？（EG：2014 年您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪？測血糖、生活方式指導、用藥記錄了嗎？為什么沒有做隨訪）隨訪過 沒有隨訪，不知道有沒有隨訪，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有隨訪，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些健康檢查、隨訪服務是免

10、費的嗎？是 不是（收費金額 元，收費原因： ）不清楚2.6您從什么渠道得知這些服務的？（可多選）報紙、電視、廣播 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)宣傳欄、宣傳單社區(qū)宣傳欄或告示 健康宣傳活動 醫(yī)務人員入戶宣傳互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 其他（請注明： ）3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況：相符（跳轉(zhuǎn)到 3.3）存在不相符的情況（有 1 項不符，即不真實）3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選）：未體檢，有體檢記錄 未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血糖情況： 空腹血糖 隨機血糖3.4現(xiàn)場測量血糖值： mmol/L3.52014 年最后一次隨訪記錄的血糖值： mmol/L3.6訪談基礎情況 不失訪 失訪 失訪，電話錯

11、號/電話不存在3.7真實性核查： 真實 不真實3.8糖尿病患者血糖控制情況： 達標 不達標3.9真實檔案中，按照檔案記錄，2014 年最后一次隨訪血糖控制情況 ：達標 不達標考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日2 型糖尿病患者健康管理規(guī)范性核查表1. 被考核的樣本機構(gòu)隨機抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原則上不超過 2 份高血壓和糖尿病雙患患者，核查規(guī)范性。2. 根據(jù) 2016年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合 2011 年國家規(guī)范要求。3. 根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號：（ ）序號問題回答1基礎資料1.1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案電子檔案1.3姓名：1.4性別：男女1.5聯(lián)系方式：1.6患病情況：糖尿病 糖尿病和高血壓 糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理檔案規(guī)范性2.12014 年健康體檢記錄：（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均視為不合格）有 有，未測量血壓 有，未測量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫有，健康評價錯誤 有，危險因素控制不正確有，足背動脈搏動未測 2014 年沒有體檢2.2按照建檔時間，2014 年記錄中隨訪次數(shù)：達到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次沒有達到 2011 年版國家規(guī)范要求頻次（視為不合格）2.32014 年最后 1 次隨訪記錄中填寫