電子運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、電了運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查重點(diǎn)入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（二）首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成（三）首次病程記錄應(yīng)有病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）、診療計(jì) 劃。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成 搶救記錄及時(shí)完成，若有需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)完成（四）（五）（六）檢查要點(diǎn)（七）搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，若有需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)朿后6小時(shí)內(nèi)完 成知情同意書(shū)（有創(chuàng)操作、手術(shù)、麻醉、輸血等）應(yīng)由主治醫(yī)師簽發(fā)，（A）并有患者（或被委托人）簽署意見(jiàn)并簽名（九）嚴(yán)禁涂改（十）不得摹仿或代替他人簽名，

2、（十）各類(lèi)記錄均標(biāo)有時(shí)間（月、日、時(shí)、分） （十二）病歷內(nèi)容應(yīng)完整準(zhǔn)確不得互相矛盾 運(yùn)行病歷檢查要點(diǎn)分為九個(gè)方面病歷基本內(nèi)容三級(jí)查房圍手術(shù)（含介入）期管理知情同意其它記錄書(shū)寫(xiě)基本要 求病歷記錄的一致性醫(yī)囑單及相關(guān)內(nèi)容輔助檢查報(bào)告單1. 病歷基本內(nèi)容1. 1入院記錄1. 1. 1入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成1. 1. 2患者十項(xiàng)個(gè)人信息書(shū)寫(xiě)完整、準(zhǔn)確1.1.3主訴簡(jiǎn)明：是患者入院的主要癥狀（體征），持續(xù)時(shí)間或本次入院目的（主訴應(yīng)能反映主要疾病的特點(diǎn)）1. 1.4現(xiàn)病史必須與主訴相符，能反映本次疾病起始演變、診療過(guò)程及目前情況 （應(yīng)能反映主要疾病的特點(diǎn)）1. 1.5既往史內(nèi)容齊全（

3、藥物過(guò)敏史等）1.1.6個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史齊全1. 1.7體格檢查項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)規(guī)范，無(wú)缺陷1. 1. 8手術(shù)病例有專(zhuān)科情況1. 1.9有輔助檢查欄目，內(nèi)容記錄準(zhǔn)確1. 1. 10初步診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范主次排列有序，主要診斷符合ICD基本原則1. 1. 11有入院記錄書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名1. 2再次或多次入院記錄51.2. 1再次院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成1.2.2主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間1. 2. 3現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次住院診療信息應(yīng)按時(shí)間順序重點(diǎn)寫(xiě)入1. 3首次病程記錄1. 3. 1首次病程記錄由主管或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)

4、內(nèi)完成1. 3. 2首次病程記錄應(yīng)有（1）病例特點(diǎn)（2）診斷依據(jù)及鑒別診斷、（3）診療計(jì)劃。2. 三級(jí)查房2. 1 一級(jí)查房記錄2. 1. 1按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危至少1次/天，病重至少1次/ 2天，病情 穩(wěn)定至少1次/3天）2. 1. 2患者病情演變情況分析其原因，處理措施及效果2. 1. 3重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義2. 1. 4上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)與實(shí)施措施2. 1. 5醫(yī)囑更改及理由2.1.6用藥可能的副作用與可采用的措施2.1.7使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指癥/ 理由/依據(jù)，有記錄2. 1.8使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)的指癥，有記錄2. 1.9專(zhuān)科特殊用藥的指癥，有記錄2. 1. 10

5、記錄會(huì)診目的，會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況2.1.11有創(chuàng)診療操作（如各類(lèi)穿 朿IJ）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過(guò)程、結(jié)果）2. 1. 12輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征2. 1. 13向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)及返饋意見(jiàn)等，如診療（手術(shù)）方案變更，藥物可產(chǎn)生不良不應(yīng)等2. 2二級(jí)查房記錄2. 2. 1上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（1）主治醫(yī)師在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；（2）危重?fù)尵炔∪?4小時(shí)內(nèi)完成2. 2. 2首次查房記錄應(yīng)對(duì)病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：鑒別 診斷及依據(jù) 診斷分析診療計(jì)劃等）2. 2. 3主治醫(yī)師查房記錄（病危w 1次/天，病重W 1次/ 2天，至少W 1次/3天）2.

6、2. 4查房記錄應(yīng)包括：（1）（2）（3）2. 3三級(jí)查房記錄2. 3. 1副主任以上醫(yī)師查房記錄在患者入院后72小時(shí)內(nèi)完成2. 3. 2副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情分析及診療的意見(jiàn)2.3.3對(duì)所采取的重要診療措施及效果的評(píng)價(jià)2.3.4對(duì)重要醫(yī)囑更改及理由患者病情演變情況，分析其原因診療方案/處理措施有查房醫(yī)師簽名確認(rèn)3. 圍手術(shù)（含介入）期管理3. 1手術(shù)前3. 1. 1每例手術(shù)前應(yīng)有術(shù)前（介入前）小結(jié)，包括&對(duì)病情有重點(diǎn)簡(jiǎn)述（癥狀、體征、輔助診斷信息）b. 術(shù)前診斷C全身情況/重要臟器功能的評(píng)估d. 手術(shù)適應(yīng)證/指征e. 術(shù)前準(zhǔn)備/輸血f. 擬施手術(shù)名稱(chēng)/麻醉g. 術(shù)者與助手h

7、. 與患者、家屬、或決策者討論手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥性及方案選擇記錄，常規(guī)手術(shù)應(yīng)于 術(shù)前24小時(shí)完成知情同意書(shū)的簽字工作i. 對(duì)中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者查房記錄與簽名j. 對(duì)大型手術(shù)、器官移植等高危與新手術(shù)等，有科主任查房記錄與簽名k. 在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之當(dāng)日（急診為手術(shù)實(shí)施前）完成（以注明時(shí)間為據(jù)）3. 1. 2屮等以上手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論，包括a. 由上級(jí)醫(yī)師主持下討論，b. 術(shù)前診斷認(rèn)定C.全身情況/重要臟器功能的評(píng)估d. 手術(shù)適應(yīng)證/指征e. 對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況的對(duì)策f. 擬施手術(shù)名稱(chēng)/麻醉g確認(rèn)術(shù)者與助手h.在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成（以注明時(shí)間為據(jù)）3. 1. 3每例麻醉前

8、應(yīng)有書(shū)面記錄，包括a. 對(duì)全身情況/重要臟器功能的評(píng)估的確認(rèn)b. 擬施麻醉名稱(chēng)C.主持者與助手d. 與患者、家屬、或決策者討論手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥性及方案選擇記錄e. 對(duì)頸段硬膜外、全身麻醉者、體外循環(huán)等高危操作應(yīng)由麻醉主持者記錄與簽名f. 在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成（以注明時(shí)間為據(jù)）3.2手術(shù)中3. 2. 1病人離開(kāi)手術(shù)室前完成，包括a. 麻醉方式b. 麻醉期間用藥及處理C.手術(shù)起止時(shí)間d. 手術(shù)屮監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)信息記錄連貫完整e. 手術(shù)過(guò)程標(biāo)示準(zhǔn)確f. 岀血量與輸血輸入液體量記錄準(zhǔn)確e麻醉醫(yī)師簽名等。3. 2. 2麻醉恢復(fù)室記錄乩麻醉恢復(fù)期的各項(xiàng)信息記錄連貫完整b.符合離開(kāi)麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)C.術(shù)后

9、應(yīng)有麻醉醫(yī)師與病房醫(yī)師交接病人的記錄及雙方簽名3. 3手術(shù)后3. 3. 1手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，包括a. 手術(shù)后的診斷b. 手術(shù)過(guò)程，術(shù)中所見(jiàn)及處理等情況C.手術(shù)醫(yī)師及助手姓名d手術(shù)前、后狀態(tài)附有圖示e. 標(biāo)本去向、引流管設(shè)置、出血量、器材與紗布清點(diǎn)情況等f(wàn). 術(shù)中病人的生理狀態(tài)及對(duì)麻醉效果評(píng)價(jià)3. 3. 2個(gè)別特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)，須有手術(shù)者簽名認(rèn)可a. 術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后當(dāng)日完成b. 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)屮出血情況C.術(shù)后處理措施、d. 術(shù)后情況以及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。3. 3.3麻醉（全麻、術(shù)屮有麻醉并發(fā)癥的病例）后隨訪記錄4. 知情同意4.

10、 1特殊檢查、特殊治療及進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室前須簽署知情同意書(shū)，知情同意書(shū)須有患者或家屬及醫(yī)師簽名，在醫(yī)囑下達(dá)前完成a. 輸血或使用血液制品b. 手術(shù)C.麻醉d介入診療e. 有創(chuàng)診療操作f轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室g. 呼吸機(jī)、血液凈化h. 自費(fèi)藥品及器材i. 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科j. 高額醫(yī)技術(shù)檢查k. 各類(lèi)腔鏡檢查L(zhǎng).本醫(yī)院、衛(wèi)生行政及醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)規(guī)定要求的項(xiàng)目5. 其它記錄5. 1交接班記錄5. 1. 1交班記錄應(yīng)由交班醫(yī)師于交班前24小時(shí)內(nèi)完成5. 1. 2接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成5. 2轉(zhuǎn)出入記錄5. 2. 1轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）5. 2. 2轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師

11、于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成5. 3階段小結(jié)5. 3. 1每月書(shū)寫(xiě)一次，對(duì)本時(shí)間段內(nèi)診療活動(dòng)的小結(jié)5. 4輸血5. 4. 1已輸血病例屮應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄5. 4.2輸血或使用血液制品當(dāng)天病程屮應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征及有無(wú) 輸血反 應(yīng)5. 4. 3輸血治療類(lèi)病例應(yīng)有患者簽署同意意見(jiàn)并簽名的輸血同意書(shū)5. 5搶救記錄5. 51搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)記錄，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成5.52搶救記錄及時(shí)完成，需補(bǔ)記的內(nèi)容應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成5.5 .3搶救醫(yī)囑與搶救記錄保持一致5.4.4搶救指征明確，效果評(píng)價(jià)適度，有依 據(jù)，5. 4. 5病情變化情況搶救時(shí)間及措施參加

12、搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)，6. 書(shū)寫(xiě)基本要求6. 1病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)時(shí)用藍(lán)色圓珠筆書(shū)寫(xiě)，打印頁(yè)面必須字跡清 楚無(wú)黑邊62嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄，打印記錄用5號(hào)宋體6.3修改時(shí)，應(yīng)在修改處注明修改日期及修改人簽名6. 4各種記錄打印后應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名6.5病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤6. 6計(jì)算機(jī)打印的病歷，要求每日完成后續(xù)打印再簽名；為 檢查時(shí)以所見(jiàn)紙質(zhì)病歷內(nèi)容 準(zhǔn)，未形成紙質(zhì)病歷視同缺如，6.6各類(lèi)記錄均標(biāo)有時(shí)間（月、日、時(shí)、分）6.7上下文拷貝必須前后一致；不得出現(xiàn)男、女、左右、陰性、陽(yáng)性前后矛盾。7. 病歷記錄的一致性7. 1醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致7. 2醫(yī)囑所開(kāi)具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致7. 3醫(yī)囑所開(kāi)具的輔助檢查項(xiàng)目應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致7.4病歷屮轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相