急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)

1、急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50150/10萬(wàn)，病死率為6%10%。二、ANVUGIB的診斷1.患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。2.內(nèi)鏡檢查無(wú)食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。3.下列情況可

2、誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血等）引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。4.部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血，此類(lèi)患者不應(yīng)漏診。三、ANVUGIB的病因診斷1.ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數(shù)為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)。少見(jiàn)的有Mallory2Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損

3、傷、壺腹周?chē)[瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病。2.重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史，應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。3.內(nèi)鏡是病因診斷中的關(guān)鍵檢查：（1）內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。（2）有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg（1kPa=7.5mmHg）或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mm

4、Hg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。（3）應(yīng)仔細(xì)檢查賁門(mén)、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處，這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當(dāng)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。4.內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查：（1）仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。（2）在出血停止，病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描（如99m锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞），但

5、此檢查特異性差。（3）對(duì)慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。（4）對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)，對(duì)鋇劑等影像檢查應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。五、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷1.必要的化驗(yàn)檢查：常用化驗(yàn)項(xiàng)目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積（Hct）等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)（如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間）、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫

6、瘤標(biāo)志物等檢查。2.失血量的判斷：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，對(duì)出血量判斷通常分為：大量出血（急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上）、顯性出血（嘔血或黑便，不伴循環(huán)衰竭）和隱性出血（糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性）。臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周?chē)h(huán)的改變（伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查）來(lái)判斷失血量。3.活動(dòng)性出血的判斷：判斷出血有無(wú)停止，對(duì)決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足（>30ml/h），提示出

7、血停止。（1）臨床上，下述癥候與化驗(yàn)提示有活動(dòng)性出血：嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。（2）內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征，可用來(lái)判斷病變是否穩(wěn)定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血灶病變應(yīng)作Forrest分級(jí)。年齡超過(guò)65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險(xiǎn)性增高。無(wú)肝腎疾患

8、者的血尿素氮或肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高。（2）Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)（表3）：Rockall評(píng)分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?，積分5者為高危，34分為中危，02分為低危。如出血患者，61歲，收縮壓為105mmHg，心率為110次/分，胃鏡下可見(jiàn)一巨大潰瘍，活檢示胃腺癌，附血凝塊，無(wú)伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年齡（2）+心動(dòng)過(guò)速（1）+無(wú)伴發(fā)?。?）+胃癌（2）+近期出血征象（2）=7分，為高?；颊摺Ａ?、ANVUGIB的治療約80%的消化性潰瘍患者出血會(huì)自行停止，再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高。因此，應(yīng)根據(jù)病情行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGIB的救治應(yīng)由富有經(jīng)驗(yàn)

9、的消化內(nèi)科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、高年資護(hù)士等多學(xué)科協(xié)作實(shí)施。監(jiān)護(hù)室應(yīng)具備上消化道內(nèi)鏡治療設(shè)備；血庫(kù)應(yīng)備有O型及Rh陰性血液，并可提供24h輸血服務(wù)；常規(guī)配備急救設(shè)備與藥物，救治人員應(yīng)具備氣管插管技術(shù)。（一）出血征象的監(jiān)測(cè)1.記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真實(shí)反映出血程度。推薦對(duì)活動(dòng)性出血或重度ANVUGIB患者應(yīng)插入胃管，以觀察出血停止與否。2.監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、脈搏和血壓（注意排除服用受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對(duì)脈搏和血壓的影響）、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、

10、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護(hù)。（二）液體復(fù)蘇1.應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正血循環(huán)量的不足。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象提示血容量已補(bǔ)足：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)，肛溫與皮溫差減小（1）；脈搏由快弱轉(zhuǎn)。非靜脈曲張性上消化道出血診治流程為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30m

11、l/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常。2.液體的種類(lèi)和輸液量：常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應(yīng)靜脈輸入5%10%葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大（如減少20%血容量以上）時(shí)，可輸入血漿等膠體擴(kuò)容劑。必要時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。輸血指征為：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg，（2）血紅蛋白<5070g/L，Hct<25%。（3）心率增快（>120次/分）。3.血管活性藥物：在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器

12、的血液灌注。（三）止血措施1.內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為首選?？筛鶕?jù)醫(yī)院的設(shè)備和病變的性質(zhì)選用藥物噴灑和注射、熱凝治療（高頻電、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探頭、微波、激光等）和止血夾等治療。2.抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的制酸劑主要包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和組胺H2受體拮抗劑（H2RA）。（1）診斷明確后推薦使用大劑量PPI治療：奧美拉唑（如洛賽克）80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72h，其他PPI尚有泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，目前僅奧美拉唑和泮妥拉唑有針劑。（2）H2RA：常用藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注，可用于低?；颊摺?.止血藥物：止血藥物對(duì)ANVUGIB的確切效果未能證實(shí)，不作為一線(xiàn)藥物使用，對(duì)有凝血功能障礙者，可靜脈注射維生素K1；為防止繼發(fā)性纖溶，可使用止血芳酸等抗纖溶藥；云南白藥等中藥也有一定療效。對(duì)插入胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg，加入冰生理鹽水100200ml），應(yīng)避免濫用止血藥。4.選擇性血管造影及栓塞治療：選擇性胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈或胰十二指腸動(dòng)脈血管