在機械通氣中急診常選用的通氣模式

1、在機械通氣中急診常選用 的通氣模式北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌一、機械通氣的發(fā)展歷史PPT2顯示的是負壓呼吸機（鐵肺），1928年Boston兒童醫(yī)院將無創(chuàng)通氣首次用于臨床。20世紀4050年代脊髓灰質炎爆發(fā)流行時廣泛使用。但由于體積龐大，不能對重癥病人進行氣管插管， 所以負壓呼吸機逐漸被正壓呼吸機所替代。1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣，現(xiàn)已成為機械通氣的標準。新一代通氣機（有創(chuàng)）：PPT3顯示的是新一代有創(chuàng)通氣機。新一代通氣機（無創(chuàng)）：PPT4顯示的是新一代無創(chuàng)通氣機。現(xiàn)在無創(chuàng)通氣技術發(fā)展很快，在臨 床應用得越來越多，不同型號的無創(chuàng)通氣機也越來越多。二、機械通氣的功能機械通氣的是一種臟器功

2、能的支持手段，但它只能暫時替代呼吸肌肉，在短時間內幫助患者完 成必要的氧合和二氧化碳的排岀，并不能替代肺臟的所有功能。所以對于呼吸衰竭的病人來說，控制 原發(fā)病是一個最重要的手段，原發(fā)病控制好，呼吸功能得到改善后，呼吸機便可以撤離。除心源性肺 水腫、連枷胸外，呼吸機對原發(fā)病沒有治療作用，它主要是為原發(fā)病的治療贏取時間。三、機械通氣的目標通過改善氣體交換，糾正低氧血癥，緩解急性呼吸酸中毒。緩解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗，糾 正呼吸肌疲勞。通過改變壓力-容積關系，來預防和糾正肺不張，改善肺順應性，預防進一步的肺損 傷。促進肺和氣道的康復。避免并發(fā)癥。四、目前機械通氣的目的通過提高氧的輸送保護肺臟，改善內

3、環(huán)境等途徑來治療器官功能衰竭，特別是多器官功能衰竭。 不同疾病對機械通氣模式和參數(shù)具有不同的要求。五、機械通氣的模式目前應用于臨床的呼吸機有 40余款；獨立命名的呼吸機模式有 50余項。良好的通氣效果需要 選擇正確的通氣模式和設置科學的呼吸機參數(shù)。國際通用的分類體系包括:1. 呼吸方式：定容通氣、定壓通氣。2. 呼吸序貫：持續(xù)指令、間歇指令、持續(xù)自主通氣。3. 呼吸反饋：控制、輔助、自主（觸發(fā)、限制、切換）。此外，還可以通過排列組合產生多種機械通氣模式六、機械通氣模式的選擇（一）決定機械通氣模式的選擇運用機械裝置部分或完全取代患者的自主通氣。根據(jù)患者的原發(fā)病可以通過呼吸裝置（包括呼吸機和簡易呼

4、吸器）。此外，取決于患者基礎疾病的狀況，還取決于操作者對相關模式的認識。PPT11顯示的是不同呼吸機模式的應用比例和醫(yī)生的喜好。機械通氣可以完全控制患者的呼吸，也可以部分控制患者的呼吸， 也可以完全靠患者自己呼吸。給患者選擇什么樣的模式不取決于患者，僅取決于醫(yī)生對相關模式的了解和對相關疾病的治療作用。（二）急診呼吸機常用模式急診科搶救室、ICU是使用呼吸機非常多的場所。急診科所使用的呼吸機模式涉及控制通氣、輔助-控制通氣、輔助呼吸等，涵蓋了所有的通氣模式。1. 控制通氣（cv呼吸機完全替代患者的自主呼吸，包括容量控制和壓力控制。其呼吸頻率、潮氣量、壓力、吸 呼比及吸氣流速均按予設值進行。適用于

5、嚴重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止者，可降低呼吸功，恢 復呼吸肌疲勞。但如果參數(shù)設置不當，可發(fā)生通氣過度或通氣不足，自主呼吸恢復及增強時易發(fā)生人 機對抗，長時間易致呼吸肌萎縮而產生呼吸機依賴，以致導致脫機困難。2. 輔助控制通氣（A/CV輔助控制通氣是輔助通氣與控制通氣的結合。當自主呼吸頻率低于后備頻率，啟動控制通氣；當自主呼吸頻率高于后備頻率，啟動輔助通氣；這樣可以保證患者最基本的每分通氣量。每次呼吸周 期，呼吸機的輔助水平相同。每次呼吸的潮氣量、吸氣壓力、流量等參數(shù)一致。輔助控制通氣可以降 低呼吸功耗，導致人機不協(xié)調、過度通氣和過度充氣的發(fā)生。3. 輔助控制通氣（A/CV在輔助控制通氣中，所

6、要設定的參數(shù)包括觸發(fā)敏感度（吸氣觸發(fā)，分為流量觸發(fā)、壓力觸發(fā)和 時間觸發(fā)）。定容型的吸氣過程可以調整潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等，定壓型的吸氣過程 可以設定吸氣壓力、吸氣時間。還包括呼吸切換，同時要提供后備頻率。4. 同步間歇指令通氣（SIMV）可以間歇給予指令通氣，每分鐘指令通氣頻率相同。指令通氣可以與自主呼吸同步，間歇指令 通氣之間為自主呼吸，這種自主呼吸增加了氧耗，增加了呼吸功，但可以減少呼吸機的依賴。5. 同步間歇指令通氣（SIMV）（1）需要設定的具體參數(shù)包括：吸氣的觸發(fā)：流量、壓力或時間觸發(fā)。（2）吸氣過程：定容型包括潮氣量、流量、流量波形、吸氣時間等；定壓型包括吸氣壓力、吸

7、 氣時間。（3）呼氣切換：時間、容量。（4）觸發(fā)窗（5）指令頻率6. 壓力支持通氣（PSV壓力支持通氣模式實際上是自主通氣模式，在患者自主呼吸的過程中，給予壓力支持。病人自 主調節(jié)潮氣量、吸氣時間、吸氣流速、呼吸頻率。人機協(xié)調性優(yōu)于其它模式，利于呼吸肌肉功能的恢 復。但是病人的潮氣量隨肺順應性、氣道阻力和主觀的用力程度而改變。7. 壓力支持通氣（PSV需要設置的參數(shù)包括：（1）吸氣觸發(fā)：流量或壓力觸發(fā)。（2）吸氣過程：吸氣壓力支持。（3）呼氣切換：流量切換。8. 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP同樣是一種自主呼吸模式，只給一個機械水平的壓力，所有的觸發(fā)都靠病人自己。CPAP的模式相當于呼氣末正壓的功

8、能。適用通氣功能正常的低氧患者。在CPAP模式中，潮氣量會因頻率和吸氣流速而定，取決于患者。9. 呼氣末正壓通氣（PEEP呼氣末正壓通氣是在控制呼吸條件下的呼氣末正壓。與其他模式在一起使用，如輔助控制通氣、同步間歇指令通氣。在自主呼吸過程中，ZPAP模式相當于在呼氣末正壓通氣。呼氣末正壓通氣可以增加患者的功能殘氣（FRC及改善氧合。七、急診常見呼吸衰竭呼吸中樞抑制：腦炎、腦血管意外、電擊、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、心跳呼吸驟停。胸廓、胸膜病變：胸部外傷、大量胸腔積液、大量氣胸。呼吸肌麻痹：脊髓損傷、脊髓灰質炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經根炎、有機磷農藥中毒、毒蛇 咬傷等所致的。氣道阻塞：溺水、窒息；AECO

9、PQ重癥哮喘。肺循環(huán)：急性肺水腫。肺部病變：重癥肺炎、ARDS肺間質纖維化。八、ARDS勺治療策略（一）ARDS氣管插管指征1. 經常規(guī)治療病情無好轉2. 嚴重的氧合障礙：FiO2>50% PaO2<60mmHg3. 嚴重的呼吸窘迫癥狀4. 出現(xiàn)呼吸性酸中毒（二）ARDS市組織病變特點PPT26顯示的是ARDS市組織病變特點。A區(qū)是識辨區(qū)，B區(qū)是正常肺組織，C區(qū)是肺萎陷區(qū)。整 個肺容積正常的只占1/3。這類病人岀現(xiàn)呼吸衰竭時，如果按正常的通氣量給病人進行治療，有可能 導致肺過度充氣，產生容積傷，容積傷反過來又加重病人氧合的困難。（三）肺保護性通氣的實施所以對于ARDS勺病人，應進行

10、肺保護性通氣策略。包括限制潮氣量和平臺壓，避免肺容積和壓 力傷，應用PEEP減少肺萎陷傷。PPT28顯示的是國外的一項臨床實驗研究，比較了傳統(tǒng)模式和肺保護性通氣模式治療ARDS患者的效果，發(fā)現(xiàn)使用肺保護性通氣模式的病人的死亡率較使用傳統(tǒng)通氣模式的病人明顯下降。（四）其他機械通氣輔助治療1. 肺泡復張手法（RM（1）控制性肺膨脹（2）PEEP遞增法（3）壓力控制法（PCV）（4）CPAP法（5）HFOV（6）俯臥位在實施RM時，選擇時間點應在 ARDS早期，對于肺外源性 ARDS胸壁順應性較好患者，使用 RM 治療效果較好。RM實施后應使用高PEEP（ 15-26cmH2O維持肺泡復張。2. 高

11、頻振蕩通氣（HFOV高頻振蕩通氣是一種高呼吸頻率和低潮氣量的通氣方式。通氣頻率至少為機體正常呼吸頻率的4倍，潮氣量近于或小于解剖死腔。應用于傳統(tǒng)通氣治療失敗的重癥ARDS患者、發(fā)生氣壓傷的 ARDS患者。能顯著改善氧合，但強調早期應用。目前存在的主要問題是對病死率的影響。3. 氣道壓力釋放通氣（APRV4. 保留自主呼吸5. 俯臥位通氣（Prone）俯臥位對ARDS乎吸病理生理的影響：功能殘氣量增加；通氣血流比好轉；膈肌的運動方式和位 置改善；引流較容易；減少縱隔和心臟對肺的壓迫；改變胸廓的順應性。有研究表明，ARDS患者在俯臥位時能減少11%勺肺內分流，能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比 例。俯

12、臥位通氣對非重力依賴區(qū)的分流不會產生大的影響。俯臥會減輕心臟對肺的壓迫，仰臥時左肺 受壓（42 士 8）%，右肺受壓（16 士 4）%，俯臥時左肺受壓W 1%,右肺受壓W 4%對氧合指數(shù)低于88、簡化急性生理評分（SAPS >49分的患者可降低病死率。所以臨床推薦,常規(guī)機械通氣治療無效的重度 ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。6. 一氧化氮吸入治療（iNO）7. 體外膜氧合（ECMO（1）ECM胎療ARDS的適應證：嚴重通氣/換氣功能障礙：在吸純氧條件下，氧合指數(shù)<100;肺泡動脈氧分壓差>600mmHgMurray 肺損傷評分3.0 ; pH<7.2。（

13、2）年齡<65歲。（3）傳統(tǒng)機械通氣時間<7天。九、中樞性疾病的機械通氣治療（一）中樞疾病對呼吸功能的影響腦血管病、腦/腦膜炎、顱內腫瘤、顱腦外傷可引發(fā)患者呼吸中樞損害，導致呼吸衰竭；使自身 免疫受抑制；使咳嗽反應減弱，岀現(xiàn)吞咽障礙；導致吸入性肺部感染，這種感染也可導致呼吸衰竭； 導致肢體運動障礙持續(xù)臥床，持續(xù)臥床會導致病人呼吸殘氣量減少，肺組織淤血，岀現(xiàn)肺不張，產生 呼吸衰竭；還可以導致肺淤血、肺水腫、肺炎，岀現(xiàn)呼吸衰竭。在急診室，這些相關呼吸系統(tǒng)疾病通 過不同的病理生理途徑，最后都會引發(fā)呼吸衰竭。（二）中樞性疾病的機械通氣治療病人一旦岀現(xiàn)呼吸不規(guī)則、淺慢呼吸或呼吸停止，應予氣管

14、插管、呼吸機輔助通氣。予以SIMV+PSV 模式，參數(shù)設置為 12-18 次/min、潮氣量 8-10ml/kg、PSV10-15cmH2O Fi0240-60 %。十、慢阻肺的機械通氣治療（一） AECOP有創(chuàng)通氣的應用指征慢阻肺急性發(fā)作也是急診科常見的疾病，當出現(xiàn)以下指征時，給予有創(chuàng)通氣。1. 嚴重意識障礙，如昏睡，昏迷或譫妄。2呼吸或心跳停止。3. 呼吸抑制（RFk 8次/分）或嚴重呼吸困難（RR> 40次/分）。4. pH<7.20，且治療中PaCO2進行性上升，或低氧難以糾正（充分氧療PaO2<50mmHg。（二）通氣方式的選擇及參數(shù)調節(jié)AECOP病人多有昏迷和二氧

15、化碳儲留，早期在選擇模式時多選擇控制模式通氣。隨著二氧化碳 的排岀，病人神志逐漸好轉，后期多選擇輔助通氣為主的模式。所以對于AECOP的病人，常用的模式為同步間歇指令模式。（三）通氣參數(shù)調節(jié)原則1. 保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急。2. 盡量降低氣道壓，保證充分呼氣。宜低通氣，慢頻率，長呼氣。（1）潮氣量（VT： 6-8ml/kg。（2）通氣頻率（F）: 12-20次/分。（3）吸呼比（I/E ）: 1/3 1/2。（四）AECOPI序貫機械通氣AECOP病人對低氧是耐受的，所以保證基本通氣的氧合就可以，不必給予高濃度氧，除非病人 岀現(xiàn)呼吸停止、呼吸頻率過慢、血氧分壓很低。AECOP急性期病人岀現(xiàn)神志改變、二氧化碳儲留較嚴重時，給病人進行早期的有創(chuàng)機械通氣治療。隨著二氧化碳儲留的改善，原發(fā)感染逐漸控制，則將 有創(chuàng)通氣切換為無創(chuàng)通氣，這樣可減少病人有創(chuàng)通氣的時間。因為長時間的有創(chuàng)通氣時間會導致呼吸 機相關性肺炎的發(fā)生，加重呼吸衰竭，導致撤機困難。切換