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文檔簡介

1、。南充國慈醫(yī)院臨終關懷知情同意書患者姓名張培義性別男年齡70病歷號 2765尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人：您好！您的家人 張培義 現在自愿來我院 內二 科住院進行臨終關懷治療。目前診斷為 1，肝癌晚期 2，肝功衰竭， 3、肺部感染， 4、電解質紊亂， 5，急低血小板癥， 6、腎功衰竭？患者患病以來已在院外經過反復治療，診斷明確，目前已經無任何治愈好轉的可能，患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1.肝性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、；2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝； 3.感染中毒性休克、過敏性休克

2、、心源性休克；4.彌漫性血管內凝血（DIC ）；5.多器官功能衰竭； 6、電解質紊亂； 7.猝死； 8.腎功能衰竭。 9、其他。建議上級醫(yī)院治療，患者家屬要求在我院進行臨終關懷性治療，后果自負。上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，根據我國法律規(guī)定以及單位的規(guī)章制度，醫(yī)師提前征得您同意的情況下依據救治工作的需要對患者提供以下治療方案（同意劃，不同意劃×） ：1、藥物等無創(chuàng)搶救。2、包括氣管切開、呼吸機輔助呼吸、電除顫、胸外心臟按壓、安裝臨時起搏器等有創(chuàng)措施。3、放棄搶救。我們的患病家人目前的病情危重、可能出現的風險和后果的嚴重性醫(yī)護人員已經向我們詳細告知。我了解后作出的以上選擇，并對因此所發(fā)生的一切后果承擔全部責任。法定監(jiān)護人、授權委托人簽名日期年月日時分醫(yī)師簽名簽署日期年月日時分其他：注：臨終關懷知情同意書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保。1。2。歡迎您的下載，資料僅供參考！致力為

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