乳腺癌生物學指標的臨床意義

1、乳腺癌生物學指標的臨床意義安徽省立醫(yī)院 程廣源 提示：為什么不同的人患同樣一種乳腺癌，其自然發(fā)展史、生物學行為及對治療的反應(yīng)和結(jié)果等會有所不同？隨著分子生物學與臨床結(jié)合日趨緊密，腫瘤生物學指標為人們揭開了其神秘的面紗。傳統(tǒng)的腫瘤解剖分期（包括腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目等）對于預測腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移是臨床上較成熟的風險評估指標。臨床證實，組織病理學看起來一樣的乳腺癌，其自然發(fā)展史、生物學行為及對治療的反應(yīng)和預后等會有所不同。隨著分子生物學與臨床結(jié)合日趨緊密，腫瘤生物學指標（包括ER、PR、HER-2、增殖指標等）為人們揭開了其神秘的面紗，腫瘤生物學指標不僅能夠判斷腫瘤的預后，還能夠預測腫瘤對治療的反應(yīng)，

2、并為腫瘤的個體化治療提供依據(jù)，其價值己經(jīng)超過了解剖分期，是目前臨床研究的方向與重點。今將有關(guān)乳腺癌生物標志物的臨床意義作一概述。一指導乳腺癌內(nèi)分泌治療的標志物1ER（雌激素受體）、PR (孕激素受體)：ER、PR的檢測實現(xiàn)了內(nèi)分泌預見性的治療。乳腺癌一線內(nèi)分泌治療ER、PR均陽性者有效率為60%70%。ER陽性PR陰性或ER陰性PR陽的乳腺癌患者有效率20%30%；ER陰性病人有效率僅為5%左右。說明ER、PR陽性的乳腺癌患者對內(nèi)分泌治療尤為顯著。ER、PR不僅是一項很重要的乳腺癌內(nèi)分泌治療的預先性標志物，而且也是一項預示預后的標志物。惡性程度較低的高分化乳腺癌組ER、PR陽性率明顯高于低分化

3、癌組；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組ER、PR陽性率低于無轉(zhuǎn)移組；ER、PR陰性者預后差。研究表明ER、PR均為判斷乳腺癌患者預后較好的指標。2AR (雄激素受體)：AR檢測水平與孕酮類藥物有效率呈正相關(guān)，而與PR水平無關(guān)。乳腺癌中AR大多與ER、PR同時表達，只有少于10%的癌組織單獨表達AR。一般來說，若腫瘤表達AR，預后較好.研究表明原發(fā)性乳腺癌中AR的表達水平是預測腫瘤對甲孕酮治療反應(yīng)的獨立指標。孕酮類藥物是通過AR而產(chǎn)生抑制腫瘤細胞生長的作用。AR水平不會因腫瘤轉(zhuǎn)移而下降，因而AR水平是選擇孕酮類藥物治療的有效指標。3PS2基因：又稱雌激素誘導基因。PS2蛋白是雌激素依賴細胞所分泌的一種由84個氨基酸

4、組成的蛋白,分子量為7KD，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。 PS2蛋白是乳腺雌激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)成員之一。乳腺癌PS2陽性表達率為43%58%。許多研究證實PS2蛋白的陽性表達與月經(jīng)狀態(tài)相關(guān)，絕經(jīng)前的患者較絕經(jīng)后的患者PS2陽性率高。這一現(xiàn)象被認為是絕經(jīng)前婦女的血循環(huán)中雌激素水平較高所引起。PS2主要在小于2cm腫瘤和分化好的腫瘤（組織學為、級）中表達。研究表明PS2蛋白表達陽性的乳腺癌，激素治療敏感性高。因PS2基因表達與ER、PR存在密切相關(guān)，即ER、PR(+)的乳腺癌，總的看來PS2也是陽性表達。ER、PR(-)而PS2很少呈陽性表達，僅約4%。選用內(nèi)分泌治療還是選用化療，目前檢測PS2、ER和PR已成為決定性手

5、段。檢測PS2可以補充ER、PR的不足，ER、PR、PS2三者結(jié)合檢測可達到滿意的效果. 未停經(jīng)患者的雌激素水平較高，能有效誘導PS2的表達。PS2表達可以反映腫瘤分化，PS2表達越高提示癌細胞分化越好，預后也好。在未停經(jīng)的乳腺癌患者PS2的高表達與生存期呈正相關(guān)。原發(fā)癌PS2的低表達或缺如，生存期短。PS2、ER、PR陰性的乳腺癌預后差. 因此PS2的檢測可作為乳腺癌抗雌激素治療、判斷預后的一項預測指標，尤其對未停經(jīng)患者的內(nèi)分泌治療有一定指導意義。二輔助乳腺癌診斷的標志物1CA15-3 抗原：CA15-3 是一種類黏蛋白膜型糖蛋白，由腫瘤細胞分泌入血的一種乳腺癌相關(guān)抗原，但可能存在于多種腺癌

6、內(nèi)，如乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌、肺腺癌、肝癌。CA15-3在健康人群血清水平參考值為30u/ml。一般認為早期乳腺癌CA15-3診斷陽性率較低，但特異性優(yōu)于癌胚抗原（CEA）。僅有個別報道早期無轉(zhuǎn)移乳腺癌病例CA15-3增高。據(jù)文獻報道乳腺癌術(shù)前檢測總陽性率為27.5%65.9%。60%80%進展期乳腺癌患者的CA15-3血清水平高于30u/ml。低分化腺癌陽性率較高，存在惡性程度高而較敏感的趨勢。肝轉(zhuǎn)移特別是骨轉(zhuǎn)移血清CA15-3顯著升高，陽性率可達100%，如濃度>100u/ml幾乎可認為一定有轉(zhuǎn)移。它可比臨床及影像學診斷早48個月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復發(fā)癌灶。其含量升高幅度越大則存在遠處轉(zhuǎn)移的

7、可能性越大。因此，檢測血清CA15-3能較早地發(fā)現(xiàn)乳腺癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移，對監(jiān)測療效及預后判斷有一定的臨床意義，是進展期乳腺癌的一個獨立預測指標。少數(shù)非惡性乳腺疾病患者CA15-3可升高，一般低于40u/ml，但臨床應(yīng)對CA15-3陽性的良性病變要高度重視。 2癌胚抗原 (CEA)：對乳腺不同類型病變組織CEA免疫組化檢測結(jié)果表明，正常導管上皮CEA均為陰性，隨上皮增生和異型程度加重，CEA表達的強度和陽性率均逐漸遞增，至導管內(nèi)癌達高峰。輕度增生僅偶見弱陽性表達，中度增生組有少量呈陽性表達，強陽性表達主要見于癌，偶見于重度增生組病變。重度增生組的CEA陽性率水平已接近于癌，對其中CEA呈強陽性表達的

8、病變應(yīng)視為可疑早期乳腺癌的監(jiān)測對象。不典型增生在形態(tài)上雖不是癌，但從增殖活性角度看，它已由正常的細胞增殖過程中逸脫出來進入增殖亢進狀態(tài)。特別是重度不典型增生，根據(jù)細胞增殖活性，提示具有更大的癌變潛能的病變，這與上述CEA陽性表達是一致的。免疫組化檢測CEA有助于乳腺癌的早期診斷。 3PRL（泌乳素）：近年來泌乳素與乳腺腫瘤關(guān)系的研究日益受到關(guān)注，臨床和實驗研究已證明，約70%人乳腺癌組織中存在泌乳素受體。研究顯示：乳腺癌泌乳素受體陽性率與腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個以上時，泌乳素受體陽性率較無轉(zhuǎn)移者顯著增加。表明乳腺癌泌乳素受體陽性，預示腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移能力較強。泌乳素受體陽性率與乳腺

9、癌分化程度呈負相關(guān)，與腫瘤大小呈正相關(guān)。表明乳腺癌泌乳素受體陽性預示腫瘤生長、繁殖作用力強而迅速。泌乳素受體陽性率與臨床TNM（腫瘤、淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移）分期有關(guān)，表現(xiàn)為臨床期別越高泌乳素受體陽性率越高。約70%的乳腺癌組織含有免疫活性的PRL，并存在自/旁分泌環(huán)，乳腺癌細胞自身也能產(chǎn)生PRL誘導蛋白分泌PRL，PRL與其受體結(jié)合可促進乳腺癌細胞的生長、繁殖，加速其浸潤和轉(zhuǎn)移，促進乳腺癌的發(fā)展。有報道血清PRL含量增加，可刺激乳腺癌細胞內(nèi)多種活性物增加，使其生長、代謝旺盛。高血清PRL水平與腫瘤惡化，產(chǎn)生耐藥性及生存期縮短有關(guān)，臨床上使用PRL拮抗劑對治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效。相反低水平的血清P

10、RL，對預防乳腺癌的發(fā)生具有保護作用。研究表明，血清PRL增高者,患乳腺癌的危險性增加2倍多；患良性上皮增生者的危險性增加1.7倍；患良性纖維細胞增生者的危險性增加1倍。提示血清PRL含量增高是促進乳腺癌發(fā)展的重要因素。4BRCA1(腫瘤易感基因) ：BRCA1是近年來發(fā)現(xiàn)的重要腫瘤抑制基因，對細胞周期起著負調(diào)控作用。野生型BRCA1可誘導凋亡并抑制雌激素依賴型轉(zhuǎn)錄通路，該通路與乳腺上皮細胞增生有關(guān)，BRCA1基因突變后抑制作用喪失可導致細胞惡性轉(zhuǎn)化和腫瘤的發(fā)生, 與乳腺癌、卵巢癌發(fā)生有密切關(guān)系,BRCA1基因突變者患癌風險遠高于普通群體,且風險逐年增高。BRCA1基因突變可造成乳腺癌和卵巢癌

11、易感性增高，其遺傳性狀是以常染色體顯性遺傳方式遺傳給子女。大約有45%的家族性乳腺癌和90%的遺傳性乳腺癌檢測出BRCA1基因突變。BRCA1突變基因攜帶者至60歲時，乳腺癌累積發(fā)病率達54%，卵巢癌為30%。在70歲以前有82%87% 可能發(fā)生乳腺癌，有44%可能發(fā)生卵巢癌。檢測BRCA1基因?qū)τ谌橄侔?、卵巢癌患病風險評估、發(fā)病監(jiān)測、早期篩查、早期診斷與治療具有重要的臨床意義。美國密執(zhí)安大學等研究報道，大約有60萬美國婦女具有易引起乳腺癌的遺傳缺陷，對200個家庭進行了BRCA-1基因缺損的篩選，研究表明如婦女帶有此種基因缺損者，其50歲以前患乳腺癌的可能性將為59%，在65歲前患乳腺癌的可

12、能性為80%，而對一般婦女來說，這種可能性分別為2% 和6%。如果病人血液或組織中含有BRCA1基因突變，其子女也能查到BRCA1基因突變，那么她的子女就處于高危險的狀態(tài)。一個含有BRCA1遺傳突變基因的人，一生中發(fā)生乳腺癌的機會大于80，發(fā)病年齡比較早，同時伴有卵巢癌的機會較多。對具有此種基因缺損的人群定期檢查，就可做到早發(fā)現(xiàn)和早期治療。對乳腺癌高?；颊叩念A防措施：(1)預防性乳腺切除是目前唯一可以確實降低乳腺癌發(fā)生風險的有效措施；(2)口服三苯氧胺可以減少高?；颊呓?0%40%的乳腺癌發(fā)生率，不僅可減少新的乳腺癌發(fā)病率，而且也可減少對側(cè)乳腺癌的發(fā)生；(3) 監(jiān)護措施主要：每月1次乳腺自我檢

13、查；每年1次臨床與超聲波檢查；35歲前應(yīng)每2年做一次乳腺X線照片或乳腺掃描，35歲以后應(yīng)每年做一次這種檢查。相信人們將進入一個乳腺癌診斷和治療的新時代，將不是在疾病發(fā)生時而是在疾病未發(fā)生時尋求干預措施。三預示乳腺癌預后的標志物常規(guī)臨床分期對乳腺癌的遠期判斷不理想，需要建立新的對臨床有指導意義的方法，研究表明，反映腫瘤生物行為的一些標志物能更準確地判斷乳腺癌的預后。1P53抑癌基因：它在維持細胞的正常生長和分化中起著重要的調(diào)控作用。它的正常功能為：(1)野生型P53對細胞的生長增殖起負調(diào)控作用；(2)具有類似“分子警察”的功能，當細胞DNA受損傷時，使細胞停止于G1/S期，以利于細胞修復損傷，若

14、細胞損傷不能修復，則誘導細胞凋亡，從而防止有惡變傾向的細胞不再生存下去。當P53基因受致癌因子的攻擊發(fā)生突變后,突變型P53基因不但喪失其正常功能，而且還有致癌作用。突變型P53蛋白促進細胞的增殖和轉(zhuǎn)化，導致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。研究認為P53基因突變是乳腺癌進程中的早期事件，是乳腺癌發(fā)生和發(fā)展重要原因之一。P53基因突變與多種腫瘤的發(fā)生有關(guān)，約50%的乳腺癌有p53突變。隨著腫瘤的進展，P53蛋白表達陽性率明顯升高，且腫瘤組織分化越差，P53陽性表達率越高，可能預示乳腺癌具有較強的侵襲力，并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，P53高表達的乳腺癌可能具有較強的轉(zhuǎn)移力，提示預后不良，是判斷預后的一個重要的獨立

15、指標。但也有報告與預后無顯著相關(guān)性，而是判斷乳腺良惡性病變的一個參考指標。P53在中國婦女乳腺癌中的表達率平均為45%(43%47%)。分析結(jié)果表明，P53陽性者淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復發(fā)的概率顯著高于陰性者，而生存時間超過5年的概率顯著低于陰性者；P53陽性表達是預后差的危險因素，其轉(zhuǎn)移、復發(fā)及生存期低于5年的概率約為陰性者的200%。因此，P53可以作為判斷預后的可靠指標。2PCNA(增殖細胞核抗原)：增殖細胞核抗原和Ki67抗原 是近年來發(fā)展成熟的用于標記處于增殖狀態(tài)癌細胞的標志物。PCNA是一種分子量36KD的細胞核內(nèi)特異表達的核蛋白，是細胞周期所必需的物質(zhì)，又稱周期蛋白，在細胞增殖調(diào)控上

16、起著促進DNA合成的重要作用。是近年用以觀察細胞增殖活性、DNA復制的一個重要指標。從G1到M期均有表達，在S期達最高峰，M期為低濃度表達。隨著癌組織學分級的增高，惡性程度越高，PCNA蛋白陽性率也越高，細胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色或棕褐色顆粒的染色強度也增強。研究結(jié)果表明PCNA高表達，則瘤細胞增生活躍，分化差，惡性度高，PCNA表達與臨床分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，與5年生存率呈負相關(guān)，是客觀反應(yīng)細胞惡性程度和預測評估預后的一項有價值的指標，并對良惡性的判斷有應(yīng)用價值。 3Ki67 抗原：腫瘤增殖Ki67表達范圍覆蓋除G0 期以外的各增殖周期細胞。研究結(jié)果提示PCNA 和Ki67

17、均可較好地用于檢測乳腺癌組織中的增殖細胞,二者基本可以互為代替使用。由于Ki67 在G0 期以外各增殖周期均有表達，更具可用性。兩者具有一定的互補性。Ki-67在低分化腺癌組織中的表達較在中高分化腺癌組織的表達明顯升高，表明Ki67 染色陽性程度與組織學分級的相關(guān)性。表明Ki67表達與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān),是一個不良預后因素，對乳腺癌的診斷治療及預后評價有重要的參考價值。4C-erbB-2（HER-2/neu）基因：它參與調(diào)控細胞的生長、增殖及分化，是公認的重要腫瘤表達標志物之一。它的過量表達是多種癌癥的表型，現(xiàn)廣泛用于乳腺癌，免疫組化檢測C-erbB-2在乳腺癌中陽性率各家報道不一為15%6

18、0%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者陽性率高。乳腺癌檢測C-erbB-2的臨床意義有： (1)判斷預后。HER-2/neu過量表達的水平影響著腫瘤的分化程度及惡性行為，與腫瘤期別、擴散程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)及預后有關(guān)，與臨床分期呈顯著正相關(guān).(2)HER-2/neu表達與ER、PR水平呈負相關(guān)。HER-2/neu表達陽性病人無論ER、PR狀態(tài)如何，對內(nèi)分泌治療反應(yīng)均差。至少有部分ER、PR陽性乳腺癌病人對內(nèi)分泌治療不敏感。 (3)指導化療。研究表明，HER-2/neu是目前少數(shù)幾個已在臨床應(yīng)用的化療療效生物學預測指標之一，許多研究發(fā)現(xiàn)HER-2高表達的乳腺癌患者對蒽環(huán)類藥物較敏感。因此，對C-erbB-2高表達及

19、高危乳腺癌患者不宜選用環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶化療方案，而選用環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶方案作為一線化療。(4)為臨床應(yīng)用赫賽汀靶向基因治療乳腺癌提供依據(jù)。赫賽汀單克隆抗體的臨床應(yīng)用顯然給乳腺癌的診斷、治療和預后帶來了全新的認識，這是繼ER、PR基礎(chǔ)上的內(nèi)分泌治療后又是一個新的里程碑。 5Cath-D (組織蛋白酶):是一種雌激素調(diào)節(jié)的溶酶體蛋白酶，在酸性條件下可降解細胞基質(zhì)，并介導雌激素對腫瘤生長和侵襲的作用，在乳腺癌的發(fā)生、浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預后差的一項重要指標，提示預后不良的生物學特性。研究表明C-erbB-2及Cath-D二項標志物是淋巴結(jié)陰性乳腺癌病人

20、的獨立預后指標，可利用其選擇高危病人進行輔助治療.6P27抑癌基因：人P27 基因定位于12P13 ，它的表達產(chǎn)物P27蛋白能通過抑制細胞周期素依賴性的蛋白激酶而抑制細胞周期，從而阻止腫瘤的形成。P27在乳腺癌中的表達主要定位于癌細胞的胞漿，只有少數(shù)胞核著色。經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)P27低表達與臨床分期晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，無論是在全部病人中還在淋巴結(jié)亞組病人中P27低表達都與生存期短、預后差顯著相關(guān)，P27高表達則相反，是乳腺癌的一個獨立的預后標志物。 7P21抑癌基因：是一種細胞周期負調(diào)節(jié)因子，主要功能是抑制細胞的惡性增殖。P21蛋白定位于乳腺腫瘤細胞核中，呈棕黃色顆粒。其陽性表達與患者年齡、腫瘤大小無關(guān)，而與