支氣管鏡檢查并發(fā)大出血原因分析和救治方法探討

1、支氣管鏡檢查并發(fā)大出血原因分析和救治方法探討第12卷第1期2006年1月中國內(nèi)鏡雜志ChinaJournalofEndoscopyV01.12No.】Jan.20o6文章編號:10071989(2006)01-0015-03?論著?支氣管鏡檢查并發(fā)大出血原因分析和救治方法探討金發(fā)光,錢桂生,吳國明2劉同剛,劉春麗,傅恩清,楚東嶺,謝永宏(1.第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科,陜西西安710038;2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所,重慶400037)摘要:目的探討支氣管鏡檢查并發(fā)大出血的原因和救活方法.方法回顧性分析1983年12月2004年12月內(nèi)進行的23826例支氣管鏡檢查并發(fā)37例

2、大出血患者的臨床資料和救治方法結(jié)果支氣管鏡檢查并發(fā)大出血比例為1,6%o.37例大出血患者原發(fā)病為肺癌18例,肺結(jié)核7例,支氣管結(jié)核3例,支氣管擴張并感染5例,支氣管息肉2例,支氣管結(jié)石和支氣管異物各1例.37例病人中行病灶或支氣管黏膜活檢術26例.肺組織活檢術8例,刷檢術3例,鉗取結(jié)石和異物各1例.37例大出血患者均經(jīng)支氣管鏡下局部灌入4'C冷鹽水+1:10000腎上腺素+凝血酶(500-20000u)或使用OlympusPSD-30型高頻電刀電凝止血成功.結(jié)論支氣管鏡檢查并發(fā)大出血的原因主要是因為氣管內(nèi)新生物,支氣管黏膜或肺組織活檢時用力過度引起組織撕裂或血管破裂.經(jīng)支氣管鏡局部注

3、入止血藥物或高頻電刀電凝止血效果顯著,并能清除積血,防止窒息,是一種安全有效的止血方法,值得臨床推廣應用.關鍵詞:支氣管鏡;活檢;刷檢;大出血中圖分類號:R.562.2文獻標識碼:ACausesandcuremethodsofbr0nch0fibersc0pecomplicatedbymasshemoptysisJINFaguang,QIANGuishen,WUGuo-minf,LIUTong-gang',LIUChunli',FUEnqing,CHUDong-ling,XIEYonghong(.DepartmentofRespirator)"Disease,Tang

4、duHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,XiShanxi710038,P.R.China,"2.InstituteofRespiratoryDisease,TheXQHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,P.R.China)Abstract:【objective】Todiscussthecauses,prmentionandcuremethodsofbmnchoberscopecomplicatedbymasshemopt)sis.【Methods】

5、37casesofbmIlchobelcopecomplicatedbymasshemoptysiswereobsep,edin23826patientsbvbronchofiberscopeexaminationduringDecember1983December2004.whoseclinicalpresentationsandprmentionandcuremethodswe,'eretrospecti,elyinvestigated.【Results】Theincidence,'ateofbronchofiberscopecomplicatedbymasshenmpty

6、siswas1.6%e.Theprimarydeceaseof18caseswaslungcancer,theprinmrydiseaseof7caseswaspulmonak'ytuberculosisfiB);3caseswereendobronchialtu1)erculosis;5caseswerebronchiectasiscombineswithinfestation;2caseswerebronchialpolyp;1casewasbrunchialcalculusand1casewasforeignbodiesinthebronchi.26casesha,etakene

7、ndobronchialbiopsytodopathologyexamination;8caseshavetakenlungbiopsy;3caseshavetakenbrushingbiopsyexamination;1casehastakenclippingcalculusand1casehastakenclippingforeignbodies.AUof37patientswerebylocationinjectionof4coldsalineplus1:10000adrenalinplusthrombin(50020000u1throughbronchoffiberscopeorbyu

8、singofOlympusPSD一30highfrequencyelectriccoagulationtostopbloodingsuccessfully.【Conclusion】Thenminreasonsof1)mnchfiberscol】econd】ineswithhenmton'heawereneoplasmintrachea,whenendolbronchialandlungbiopsyweretaking.o,remtrain,'evokedtotearapadandruptureofbloodvesse1.1mcationinjectiondrugsorhigh-

9、frequenlyelectriccoagulationthroughbronchfilrerscopetostopb!oodinghassignificanteffect,itcanrenlm,ehematoceleandpreventstoapnea.,vasas',ffeandeffectiemethod.couldbeused,idelyinclinicalapplications.Keywords:fiberopticbronchoscope;biopsy;brushingbiopsy;hemoptysis收稿日期:20050329中國內(nèi)鏡雜志第l2卷隨著支氣管鏡檢查在臨床診

10、斷和治療中的廣泛應用,支氣管鏡檢查所致的并發(fā)癥也日益增多,出血是支氣管鏡檢查術中最常見的并發(fā)癥,一般出血量少,都會自行停止,但少數(shù)大量出血常可引起患者窒息而危及生命I1.2】.現(xiàn)對我院呼吸內(nèi)科和第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所1983年l2月2004年l2月共進行支氣管鏡檢查的23826例患者中并發(fā)37例大出血患者的臨床資料進行總結(jié)和分析,以探討支氣管鏡檢查并發(fā)大出血的原因和救治方法.1資料與方法1.1一般資料37例患者均為住院患者,均以咯血和肺部塊影而行支氣管鏡檢查.男25例,女12例;年齡lO84歲,平均58.4歲.所有病例術前均無大咯血表現(xiàn),但有痰中帶血或小量咯血l9例.咳嗽,氣短

11、26例,無明顯表現(xiàn)6例.大出血的診斷標準為:支氣管鏡檢查1次咯血量>100mL或24h咯血量>300mL.(包括鏡下吸引的血量)11.1.2操作方法37例患者根據(jù)年齡,病情,全身情況不同,分別選用Olympus纖維支氣管鏡BFT140型檢查9例,BFP40型檢查l7例,BF-3C40型超細支氣管鏡檢查5例,OlympusBF一240型電子支氣管鏡檢查6例.所有患者按常規(guī)行術前準備和麻醉,作好氣管插管,供氧,吸引,止血藥物及其他搶救藥品的準備,檢查血小板,出血和凝血時間,建立靜脈通道,進行血壓,心電,血氧飽和度監(jiān)測.氣管鏡進入聲門后,再進行氣道逐級麻醉,并進行分泌物吸

12、引,必要時進行沖洗,待氣道干凈通暢后,依次觀察大氣道,隆突,左右支氣管和其他各葉,段支氣管,甚至到達68級細支氣管.發(fā)現(xiàn)病灶或可疑病變處或在胸部影像學定位部位進行活刷和刷檢.1.3大出血治療方法支氣管鏡檢查活檢或刷檢并發(fā)大出血后迅速更換吸引孔內(nèi)徑>2.6mm的支氣管鏡,立即進行快速吸引并吸氧,采用出血f貝0臥位,同時立即灌入1:10000腎上腺素2mL+冰生理鹽水(4)48mL,保留數(shù)秒鐘后吸引,如此重復2,3次,如仍有出血,再向出血局部灌人5002000U凝血酶(48mL生理鹽水稀釋)保留,觀察510min,無出血后退鏡.對以上方法仍不能止血者,根據(jù)出血的具體情況選用不同方法.

13、如為肺組織活檢出血,可采用大劑量凝血酶,凝血酶劑量可達1600020000U,有較好的止血效果;如為氣管內(nèi)新生物活檢出血,能準確看到出血點,可采用OlympusPSD一30型高頻電刀進行強力電凝而止血.2結(jié)果2.1鏡下所見37例患者鏡下表現(xiàn)為氣管內(nèi)菜花樣,息肉狀,結(jié)節(jié)狀腫物l4例,管腔狹窄或閉塞,黏膜增厚,縱行皺襞4例,支氣管受壓變形或畸形3例,支氣管黏膜潰瘍,表面附有白色偽膜5例,支氣管黏膜充血,水腫,小點片狀出血3例,黏膜萎縮,糜爛,管腔擴大,大量膿性分泌物4例,局部肉芽組織,增生,管腔內(nèi)黑色異物并狹窄1例,局部黏膜充血,水腫,肉芽組織增生,管腔狹窄并附有片狀白色結(jié)石1例,未見明顯異常2例

14、.2.2確診情況7例大出血患者最后診斷為肺癌l8例,肺結(jié)核7例,支氣管內(nèi)膜結(jié)核3例,支氣管擴張并感染5例,支氣管息肉2例,支氣管結(jié)石并感染1例,支氣管異物并感染1例.2.3出血原因和治療結(jié)果37例病人中行病灶或支氣管黏膜活檢術26例,肺組織活檢8例,刷檢3例,鉗取結(jié)石1例,鉗取異物1例.37例病人活檢,刷檢,鉗取異物和結(jié)石后均發(fā)生大出血.出血量均在100500mL不等,患者出現(xiàn)不同程度的胸悶,氣短,嗆咳和窒息感.經(jīng)上述方法治療后全部止血成功.其中29例患者經(jīng)用冷鹽水,腎上腺素和小劑量凝血酶(<2000U)止血成功.5例肺組織活檢的患者,可能因活檢致血管破裂發(fā)生大出血,經(jīng)用冷鹽水,

15、腎上腺素和小劑量凝血酶達不到止血效果,后采用大劑量凝血酶(1600020000U)止血成功.另有3例患者均囚氣管內(nèi)腫物活檢出血,且用以上藥物不能完全止血,后使用OlympusPSD一30型高頻電刀經(jīng)強力電凝止血成功.術后觀察1周均未出現(xiàn)大咯血.2.4典型病例患者,男性,58歲.因咳嗽,痰中帶血,氣短2個月于2004年lO月8日就診人院,人院后根據(jù)胸部CT初步診斷為左肺中心型肺癌.于2004年l0月11日行纖維支氣管鏡檢.術前常規(guī)準備.支氣管鏡下右肺上葉管口為菜花樣新生物完全阻塞,腫物松?16?第1期金發(fā)光,等:支氣管鏡檢查并發(fā)大出血原因分析和救治方法探討軟質(zhì)脆,觸之易出血,鉗取2塊活檢組織后發(fā)

16、生大出血,患者出現(xiàn)胸悶,嗆咳,氣短窒息感.立即吸氧并快速吸引,同時向出血部位注入4mL冷生理鹽水和5mL1:10000腎上腺素,反復灌洗3次后,出血不見減少,吸引血量和咯血量約200mL,再次向局部灌入2000U凝血酶5支共10000U,約2min鐘觀察左上肺出血部位已凝成血塊,出血停止.氣管鏡下將雙肺其余支氣管內(nèi)殘留血液吸盡,保持呼吸通暢,觀察約10min,未見新的出血,安全退鏡.患者返回病房后右側(cè)臥位,并靜脈給予靜滴垂體后葉素l5U鞏固療效,術后3d隨訪,患者病情平穩(wěn)后活檢診斷為鱗癌而行右上肺葉手術切除.3討論支氣管鏡檢查已成為肺部疾病不可缺少的診療手段之一,但也不可避免地帶來一些并發(fā)癥,

17、最常見的是出血,一般出血量少,都會自行或冰鹽水,腎上腺素常規(guī)處理后停止,但少數(shù)患者可發(fā)生大出血,支氣管鏡檢查一次咯血量>100mL或24h咯血量>300mL均稱為大出血【31.大出血患者最嚴重的并發(fā)癥為氣道阻塞窒息而危及生命.本文23826例患者發(fā)生大出血37例,其發(fā)生率為l6.上海調(diào)查結(jié)果顯示,纖支鏡檢引起死亡6例病人中,3例是因為大出血窒息死亡41.因此防治支氣管鏡檢并發(fā)大出血應引起臨床醫(yī)師高度重視.支氣管鏡檢查引起大出血原因大都是由于活檢或刷檢用力過度引起支氣管黏膜,肺組織或腫瘤組織撕裂而造成,其中以活檢為主51.本組37例大出血患者進行病灶,支氣管黏膜和肺組

18、織活檢共34例,鉗取異物和鉗取結(jié)石各1例,單獨刷檢出血僅3例.另外,麻醉不佳,咳嗽劇烈或操作粗暴,造成氣管黏膜創(chuàng)傷性出血或誘發(fā)原基礎病出血.對于支氣管鏡檢查并發(fā)大出血的救治,在37例大出血救治過程中,筆者體會到,一旦出現(xiàn)大出血,醫(yī)護人員要首先保持鎮(zhèn)靜,給患者口頭安慰的同時,立即快速組織人員搶救,首先給予吸氧,讓患者出血側(cè)臥位.絕對禁止拔出氣管鏡,如果為超細支氣管鏡或吸引孑L內(nèi)徑<2.2mrl1支氣管鏡,請熟練操作人員快速更換吸引孔內(nèi)徑>2.6mm支氣管鏡,有利于吸引,在支氣管鏡直視下盡可能將流人大氣道和正常一側(cè)肺的血液及分泌物吸引干凈,保持呼吸道通暢防止窒息.并盡可

19、能快地在氣管鏡下向局部噴灑冷鹽水+1:10000腎上腺素+凝血酶,必要時可大劑量使用凝血酶(20000U)或用高頻電刀電凝止血.筆者用此方法救治的37例患者全部止血成功,說明經(jīng)支氣管鏡局部灌入止血藥物(腎上腺素或凝血酶)或電刀電凝術止血效果顯著,操作簡單,經(jīng)濟實用,值得臨床推廣應用.通過纖支鏡進行高頻電刀電凝血是目前較新的一種止血方法,它具有絕緣和接地功能,安全可靠,效果優(yōu)良61.高頻電刀的原理就是一個變頻變壓器,它將220V/50Hz的低壓低頻電流經(jīng)變頻變壓,功率放大轉(zhuǎn)換為頻率<4001000kHz,電壓為幾千甚至上萬伏的高頻電流,這種高頻電流可以在人體組織上產(chǎn)生切割和凝血的作

20、用17l.OlympusPSD一30型高頻電刀能進一步提高電切和電凝性能,它有3種凝固模式,即強力電凝,自動停止和軟凝固,3種模式相互作用和轉(zhuǎn)換,能提供最佳的止血效果【8】.高頻電刀并發(fā)癥少見,偶見縱隔氣腫,氣胸,氣管一食管瘺等I9l,但均發(fā)生于治療氣管,支氣管內(nèi)新生物的過程中.其電凝止血功能無任何并發(fā)癥,主要用于氣管內(nèi)新生物活檢或治療后大出血.對于支氣管鏡并發(fā)大出血,搶救是關鍵,但同時應注意預防.術前應向患者做好解釋工作,消除緊張心理,取得患者積極配合.術前要嚴格檢查血小板計數(shù),出凝血時間,如血小板計數(shù)<60×109/L者,或有出血素質(zhì)或出血傾向者,要提高警惕,盡量減

21、少活檢或不取活檢.對于松軟,血管豐富和觸之易出血的新生物以及肺門附近的肺組織活檢,應避免使用銳利的活檢鉗,取活檢時應避開血管.另外術前應做好止血的搶救準備,作好表面麻醉,減少檢查過程中劇烈咳嗽,尤其是咳嗽時應禁止活檢.對血管豐富的瘤組織,可先滴人1:10000腎上腺素2mL,待腫瘤組織表現(xiàn)血管收縮,顏色變淺后,再取活檢,可減少出血.參考文獻:【l】韓仰光.纖維支氣管鏡檢查發(fā)生嚴重并發(fā)癥探討【J】.江蘇大學學報(醫(yī)學版),2003,l3(2):l40143.【l1HANYG.ApproachIoseveresideeffeclsofbronchofiberscopyJ.AcaclemicJour

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