急性心梗急診救治流程

1、急性心梗急診救治流程緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分 神志是否清楚氣道阻塞清除氣道異物，保持氣道 通暢；大管徑管吸痰 氣管切開(kāi)或者插管呼吸異常無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏f停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油0.5mg （舌下含化），無(wú)效520 g/min靜脈滴注 胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù) 建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸快速評(píng)估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡(jiǎn)捷而有目的詢問(wèn)病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見(jiàn)急救流

2、程一書(shū)）、核查禁忌證 檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X線檢查10分鐘內(nèi)心肺復(fù)蘇回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖fl51*20分鐘內(nèi)1213ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*IST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蜃兓療o(wú)意義ST段抬高性心肌梗死（STEMI ）y1（非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI ） 或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）11中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）-輔助治療* （根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如 地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注） 氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療k16 - 輔助治療*

3、 （根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油&受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPn b/ma拮抗齊y血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ） 他汀類、171920是胸痛發(fā)作時(shí)間W 12小時(shí)是收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）18r早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存 在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后 仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺 血才介入治療輔助治療* （根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油性受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPn b/m a拮抗劑是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性2122收住急診或者監(jiān)護(hù)

4、病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)反復(fù)查心電圖，持續(xù) ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評(píng)估診斷性冠脈造影如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院r*呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其 原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧， 二氧化碳潴留。 以 及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造 條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。（ 一 ） 在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。 痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣 管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸 出 。如上述處理效果不佳

5、 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開(kāi)，以 建立人工氣道。（二）一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過(guò)置入四腔漂浮 導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓 （PAP） 、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓 （PCWP、） 肺循環(huán)阻力 、PV02、 cvo2、 OsQt 及熱稀法測(cè)定心輸出 量（CO）等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì) 機(jī)械通氣治療特別是PEEP對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。（ 三） 血管通道的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用 的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間， 待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的工作麻煩。（四）鼻飼導(dǎo)管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管

6、病人雖然可以從口進(jìn)水， 但 科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等， 一時(shí)可造 成急性胃擴(kuò)張， 這也是經(jīng)常臨床所見(jiàn)的腹部膨隆， 鼻飼導(dǎo)管不僅減輕 胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道出血的傾向。 同時(shí)亦可通過(guò)鼻飼導(dǎo)管應(yīng) 用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五）尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段， 通過(guò)每小時(shí)的尿量來(lái)預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、 缺氧過(guò)程中的表現(xiàn)。 腎 功能衰竭給搶救帶來(lái)一定的困難， 而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死 亡率可高達(dá) 70以上。二、救治措施及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道 通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2維持8.

7、 OKPa以上)和酸 堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其 它并發(fā)癥。(一)呼吸支持治療1.氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個(gè)基本概念須明確：(1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過(guò)量亦可引 起副作用；(2) 氧療過(guò)程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整 治療 ；(3) 氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病 因的治療。長(zhǎng)期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷 ( 氧中 毒 ) ，因此 應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2(>8. OKPa)的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2< 60時(shí)較為

8、安全。 而超過(guò)此界線時(shí)應(yīng)及時(shí)作呼吸器治療。 糾正缺氧刻 不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數(shù)需要借助 機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為 PaO2> 0. 6, PaO2仍 <8KPa(60mmHg) 時(shí)應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。 2機(jī)械通氣 ：呼吸機(jī)與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機(jī)保證有效 通氣的關(guān)鍵。近年來(lái)由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進(jìn)使其 死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機(jī)械通氣的同步性能，減少 創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開(kāi)給患者帶來(lái)痛苦和并發(fā)癥， 為發(fā)展非創(chuàng)傷 性機(jī)械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機(jī)械 通氣是

9、治 療呼吸衰竭重要而有效手段。機(jī)械通氣適應(yīng)癥： (1) 急性呼吸衰竭； (2) 嚴(yán)重肺水腫和 ARDS；(3) 失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4) 呼吸功能 嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾患 ；(5) 外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。 機(jī)械通氣可 給機(jī)體帶來(lái)的益處主要有三方面： (1) 維持適當(dāng)?shù)耐猓?(2) 在一定程 度上改善氣體交換功能； (3) 減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到 緩解。 需用高濃度氧的患者應(yīng)早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣（PEEP）,或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）,必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管或 氣管切開(kāi)呼氣末正壓通氣（PEEP）。PEEP能使萎陷的小氣道、肺 擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和 肺水腫消退，提

10、高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量， 改善通氣血流比例失調(diào) ，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量 ， 從而提 高 PaO2,使 Sa02>90%以上。PEEP一般用 0.49 1.47KPa（5 -15cmH2O為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 PaO2和改善全身 的運(yùn)輸量。（二）維持適宜的血容量： 在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量 輕度負(fù)平衡 （500 至 1000mld）。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞， 防止白細(xì)胞 、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑 制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓 素A的生成；保護(hù)肺H

11、型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì) 液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo) , 隨時(shí)加以調(diào)整 。 （ 五） 抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及 敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血： 防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化 碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。（七）抗休克治療：引起休克的原因繁多 , 酸堿平衡失調(diào) 、電解質(zhì)紊 亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣 使用壓力過(guò)高等等， 應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施， 經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者給 予升壓藥維持血壓。（八 ）

12、 營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)?致能量消耗上升，機(jī)體處于負(fù)代謝 ，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能， 感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救 時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺(tái)物， 以及各種維生素和 微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意 患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 正確掌握補(bǔ)液量 (20-40ml kg/d) 及單位時(shí)間內(nèi)的 人量及出量 ，盡量給予晶體液 ，希望保持 血容量于正常的低值。 須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ，包括通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓 ( 維持 在 0 ，667-1 33KPa 即 5 10mmHg，) 以避免發(fā)生肺水腫 。血容 量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療 中應(yīng)( 1)嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度 ，有無(wú)與 呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。 (2) 檢查呼吸 機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障