完全緩解的兒童ALL臨床路徑

1、完全緩解的兒童ALL 臨床路徑一、完全緩解的ALL 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL ）疾病編碼（ ICD10 ： C91.002) 的標(biāo)危、中危組患者。2.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解（CR）。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需2 天（指工作日） 。1.必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（ 3）胸部 X 線平片、心電圖、腹部 B 超；（

2、 4）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（ 5）骨髓涂片或 / 及活檢（必要時） 、微小殘留病變檢測(有條件時 )；2.復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項檢查。3.患者及家屬簽署以下同意書：化療知情同意書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。（四）治療開始于入院第3 天內(nèi)。（五）治療方案。1.緩解后鞏固治療（ 1）CAM 方案 :環(huán)磷酰胺（ CTX） 800-1000mg·m -2 ·d-1 ， 1 次；阿糖胞苷（ Ara-C ） 75-100mg·m -2 ·d-1 ，共 7-8 天；6- 巰

3、基嘌呤（ 6-MP ） 60-75mg·m -2 ·d-1 ，共 7-14 天。中危組患者重復(fù)一次CAM 方案。（ 2）mM方案：大劑量甲氨喋呤（MTX ）3-5g ·m -2·d-1 ,每兩周 1 次，共 4-5次；四氫葉酸鈣（ CF） 15mg ·m -2 ， 6 小時 1 次， 3-8 次，根據(jù) MTX 血藥濃度給予調(diào)整。6-MP25mg ·m -2 ·d-1 ,不超過 56 天，根據(jù) WBC 調(diào)整劑量。上述方案實施期間需要進(jìn)行水化、堿化。2.延遲強(qiáng)化治療（ 1）VDLP （ D ）方案：VCR 1.5mg ·

4、;m -2 ·d-1 ，每周 1 次，共 3 次，每次最大絕對量不超過2mg ；DNR 或阿霉素（ADR）25-30mg ·m-2 ·d-1 ，每周 1 次，共 1-3次；L-asp 5000-10000u·m -2 ·d-1 ，共 4-8 次；PDN 45-60mg ·m -2 ·d-1 或 DXM 6-8mg ·m -2 ·d-1 ，d1-7 ，d15-21 。（ 2）CAM 方案 :CTX 800-1000mg·m -2 ·d-1 ， 1 次；Ara-C 75-100mg

5、3;m -2 ·d-1 ，共 7-8 天；6-MP 60-75mg·m -2 ·d-1 ，共 7-14天。中?；颊呖刹迦? 周維持治療（即用8 周 6-MP+MTX方案，具體方案見下） 。中危組患者重復(fù)一次上述VDLP （ D ）和 CAM 方案。3.維持治療方案（ 1）6-MP+MTX 方案：6-MP 50mg·m -2 ·d-1 ，持續(xù)睡前空腹口服；MTX15-30mg·m -2 ，每周 1 次，口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3 年，女 2-2.5 年）。根據(jù) WBC 調(diào)整方案中的藥物劑量。（ 2）VD 方案（ 6-MP+

6、MTX方案期間每4-8 周插入）：VCR 1.5mg ·m -2 ·d-1 ， 1 次，每次最大絕對量不超過2mg ；DXM 6-8mg·m -2 ·d-1 ， d1-7 。4.中樞神經(jīng)白血病 （ CNSL ）的防治： 腰穿及鞘內(nèi)注射至少 16-24次。根據(jù)危險度分組可單用MTX 或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：MTX ：年齡 <12 月 6mg ，年齡 12-36 月 9mg ，年齡 >36月 12.5mg ；Ara-C ：年齡<12 月 15mg ，年齡 12-36 月 25mg ，年齡>36月 35mg ；DXM ：年齡<

7、;12 月 2.5mg ，年齡 12-36 月 2.5mg ，年齡>36月 5mg 。初診時即診斷CNSL 的患兒，年齡 <1 歲不放療，年齡1 歲者，需接受相應(yīng)劑量頭顱放療。（六）治療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評估。3.骨髓檢查（必要時） 。4.微小殘留病變檢測（必要時）。（七）化療中及化療后治療。1.感染防治：（ 1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎；（ 2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3 天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/ 或糖肽類和 / 或抗真菌治療；有明確臟器感

8、染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物；（ 3）嚴(yán)重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血 : 適用于Hb 80g/L,PLT 20 ×10 9 /L 或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、 單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子 :化療后中性粒細(xì)胞絕對值（ ANC ）1.0×10 9 /L ，可使用 G-CSF 5 g ·Kg -1 ·d-1 。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（九）有無變異及原因分析。1.治

9、療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.若治療過程中出現(xiàn)CNSL ，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。3.治療期間髓內(nèi)和/ 或髓外復(fù)發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的兒童ALL 臨床路徑表單時間主要診療工作重要醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名適用對象： 第一診斷 為兒童急性淋巴胞白血病達(dá)CR者（ ICD-10 ：C91.002 ）擬行緩解后續(xù)化療患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月 日出院日期：年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日21 天內(nèi)住院第 1天住院第2 天 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 完成病歷書寫 完成入院檢查 開化驗單 骨

10、穿（骨髓形態(tài)學(xué)檢查、微小殘留病變 上級醫(yī)師查房與化療前評估檢測） 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰 腰穿 +鞘內(nèi)注射穿同意書、靜脈插管同意書 根據(jù)血象決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑 ： 兒科血液病護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 飲食：普食其他 抗菌藥物（必要時） 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 骨穿（需要時） 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測（有條件前檢查并需要時） 胸部 X 線平片、心電圖、腹部B 超 腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑

11、量見住院流程） 頭顱、 頸胸部 MRI或 CT、脊柱側(cè)位片、 腦電 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)圖、血氣分析、 超聲心動（視患者情況而定） 輸血醫(yī)囑（必要時） 復(fù)查治療前有白血病細(xì)胞浸潤改變的各項 其他醫(yī)囑檢查 靜脈插管術(shù)（有條件時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 宣教（血液病知識） 入院護(hù)理評估無 有，原因：無 有，原因：1.1.2.2.時間住院第 3天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書化療 上級醫(yī)師查房，制定化療方案重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄止吐長期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑 ( 以下方案選一 ) VDLP: CAM:VCR 1.5 m

12、g · m-2 · d-1 ， QW，共 3 次；CTX 800-1000 mgDNR或 ADR 25-30 mg·m-2 · d-1 ， QW，共 1-3次； Ara-C 75-100mg-2-1，共 4-8次；6-MP 60-75 mgL-asp 5000-10000 u · m· dPDN 45-60 mg · m-2 · d-1 ，d1-7 ， d15-21 。-2-1· m · d ， 1 次； · m-2 · d-1 ，共 7-8 天· m-2 

13、3; d-1 ，共 7-14 天重要醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 VDLD:VCR 1.5 mg · m-2 · d-1 ， QW，共 3 次；-2· d-1， QW，共 1-3次；DNR或 ADR 25-30 mg ·m-2· d-1，共 4-8次；L-asp 5000-10000 u ·mDXM 6-8mg·m-2 · d-1 ， d1-7 ， d15-21 。 mM：-2-1MTX 3-5g ·m ·d , 兩周一次，共4-5 次；-2CF 15 mg ·m ，

14、6 小時一次， 3-8 次，根據(jù)MTX血藥濃度給予調(diào)整。-2-1補(bǔ)液治療（水化、堿化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑復(fù)方磺胺異噁唑其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護(hù)（必要時）血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護(hù)、換藥其他醫(yī)囑觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水無有，原因：1.2.時間住院第 4-20 天 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫主 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功要能診 注意血藥濃度監(jiān)測（必要時）療 注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)工癥作 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） 造血生長因子（必要時）長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：重血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)要輸血醫(yī)囑（必要時） G-CSF 5 g? Kg -1 ? d -1 （必要時）醫(yī) 血培養(yǎng)（高熱時） 出現(xiàn)感染時，需多次重復(fù)各種體液或分泌囑物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查 血藥濃度監(jiān)測（必要時） 靜脈插管維護(hù)、換藥