常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施2（八）完全性尿失禁【定義】是指個體處于在膀胱沒有滿漲或沒有意識到膀胱滿漲的情況下持續(xù)的、不可預(yù)知的排尿的一種狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、膀胱沒有滿漲的情況下持續(xù)排尿2、睡眠時兩次以上的夜尿3、對其他治療無反應(yīng)的尿失禁次要依據(jù)：1、對膀胱發(fā)出的要排尿的信息無意識2、對尿失禁無意識【護(hù)理措施】1、維持最佳體內(nèi)水量：（1）除非有禁忌，增加入液量，每天2000-3000ml。（2）每隔2小時攝入一次。（3）晚上7點以后，減少飲水，夜間只飲最少量的水。（4）少飲用咖啡、茶、可樂、酒和葡萄柚果汁，因為它們都有利尿作用。（5）避免大量飲食橙子汁和西紅柿，

2、因為它們都會使尿堿性增加。2、維持適當(dāng)營養(yǎng)以保證至少每3天排大便一次。3、促進(jìn)排尿：（1）確保排便時舒適而不受干擾。（2）如果可能，用馬桶取代便盆。（3）如果可能，使男性有站立排尿的機會。（4）幫助在便盆上的患者，彎曲膝蓋和支撐其后背。（5）教患者排便姿勢（坐在馬桶上身體前傾、彎曲）。4、促進(jìn)患者的自我完整感，提供積極性，以增強對排尿的控制。5、向患者傳遞這樣的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以維持體面。6、期待患者能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓勵穿體面的衣服，不鼓勵用便盆，保護(hù)性的墊子）。7、促進(jìn)皮膚完整性：（1）確認(rèn)患者是否有危險發(fā)展成褥瘡。（2）在尿失禁后，用清水沖洗，擦干局部。（3）

3、如果必要，使用保護(hù)性軟膏（對于灼傷部位，使用氫化可的松軟膏；對于真菌引起的發(fā)炎，使用抗真菌軟膏）。8、評估患者參加膀胱功能再訓(xùn)練計劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、改變行為的意愿）。9、提供治療計劃的依據(jù)，獲得對治療的正式許可。10、 通過提供為什么成功或失敗的正確信息來鼓勵患者繼續(xù)治療。11、評估排尿型態(tài)：（1）攝入液體的時間和數(shù)量。（2）液體的種類。（3）尿失禁的量。（4）排尿的量，不管他是有意識還是無意識的。（5）有無要排尿的感覺。（6）尿潴留的量。（7）殘余尿的量。（8）刺激誘導(dǎo)排尿的量。（9）確認(rèn)排尿前的各種活動（例如：沒有休息、叫喊、運動）。12、如果可能，安排間歇性導(dǎo)尿。13、教患者和

4、家屬怎樣間歇性導(dǎo)尿以長遠(yuǎn)管理膀胱：（1）解釋導(dǎo)尿的理由。（2）解釋液體攝入與導(dǎo)尿頻率的關(guān)系。（3）解釋不管在任何情況下，按指定的時間排空膀胱的重要性，因為膀胱過分滿漲會有危害（例如：循環(huán)導(dǎo)致感染，尿液潴留導(dǎo)致細(xì)菌滋生）。14、教患者防止尿道感染。（1）鼓勵定期、徹底排空膀胱。（2）確保液體攝入適量。（3）保持尿液酸性：避免飲用柑、橘類果汁、可樂和咖啡。（4）監(jiān)測尿液的pH值。15、教患者監(jiān)測尿路感染的癥狀和體征：（1）尿中粘液和沉淀物增加。（2）尿中帶血（血尿）。（3）顏色異常（正常為干草樣顏色）或氣味難聞。（4）體溫升高，冷顫。（5）尿性質(zhì)異常。（6）恥骨弓上疼痛。（7）排尿疼痛。（8）尿急

5、。（9）頻繁少量排尿或頻繁少量尿失禁。（10）脊髓損傷的患者痙攣增加。（11）惡心/嘔吐。（12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能的再調(diào)整過程中，尋求社區(qū)護(hù)士的幫助。（八）體液過多【定義】個體經(jīng)受的液體滯留增加和水腫狀態(tài)。（個體處于細(xì)胞間液或組織間液過多的狀態(tài)） ?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一條或多條）1、水腫（周圍及骶尾部）2、皮膚繃緊且亮次要依據(jù)：1、液體攝入量大于排出量2、呼吸困難3、體重增加【護(hù)理措施】1、針對水腫：（1）監(jiān)測皮膚褥瘡跡象（2）輕柔地洗皮膚皺褶處，小心地擦干（3）如果可能，避免用膠帶（4）最少每2h更換體位一次2、評估靜脈淤滯的跡象3、在可能情況下（沒

6、有心衰的禁忌癥），將水腫的肢體置高于心臟的水平。4、評估飲食攝入量和可能引起液體潴留的飲食習(xí)慣（如鹽的攝入）。5、教患者：（1）讀食品商標(biāo)上鹽的含量。（2）避免方便食品、罐裝食品、冷凍食品。（3）烹調(diào)不用鹽，用調(diào)料增加味道（檸檬、龍蒿葉、薄荷）。（4）用醋代替食鹽。6、指導(dǎo)患者不穿連褲襪或緊身衣、到膝蓋的長襪，避免兩腿交叉，盡量使兩腿抬高。7、針對上肢淋巴回流受阻：（1）將上肢放于枕頭上抬高。（2）在健側(cè)量血壓。（3）不在患側(cè)注射或靜脈點滴。（4）保護(hù)患肢以免受傷。（5）教患者避免用強性能洗滌液，持重物，夾煙卷，指甲根部表皮損傷或指甲周圍的倒刺，接近熱烤箱，帶首飾或表和繃帶。（6）提醒患者如出

7、現(xiàn)患肢紅、腫、異常硬的情況及時看病。8、保護(hù)浮腫的皮膚避免損傷。（九）體液不足【定義】個體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上）1、經(jīng)口攝入液體量不足2、攝入與排出呈負(fù)平衡3、體重減輕4、皮膚/粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）1、血清鈉升高2、尿量增加或減少3、尿濃縮或尿頻4、皮膚充盈度下降5、口渴、惡心、食欲不振【護(hù)理措施】1、評估患者喜歡什么，不喜歡什么，在膳食允許的范圍內(nèi)給予患者喜歡的飲品。2、做8h攝入計劃（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、評價患者是否

8、懂得維持適當(dāng)液體量的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。4、如有必要讓患者記錄液體攝入量和尿量。5、監(jiān)測攝入量：保證患者每24h最少經(jīng)口攝入1500ml液體量。6、監(jiān)測出水量：保證患者每24h出入量不少于10001500ml。監(jiān)測尿比重降低的跡象。7、每天在同一時間，穿同樣衣服測體重，體重降低2%-4%提示輕度脫水，體重降低5%-9%提示中度脫水。8、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。9、告訴患者：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能與體重喪失有關(guān)。10、考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。11、傷口引流的處理：（1）認(rèn)真記錄引流量和性質(zhì)。（2

9、）必要時，稱量換下的敷料以估計液體喪失量。（3）覆蓋傷口，減少液體喪失。（十）有皮膚完整性受損的危險【定義】個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】外部的(環(huán)境的)：溫度過高或過低、化學(xué)物質(zhì)、機械因素(壓力/約束力)、放射因素、軀體不能活動、排泄物或分泌物、潮濕內(nèi)部(軀體的)：服藥、營養(yǎng)狀況(肥胖、消瘦)、代謝率改變、循環(huán)改變、色素沉著改變、皮膚充盈度改變、免疫因素、心理因素【護(hù)理措施】1、評估一次患者皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。3、制定翻身表，一種姿勢不超過2小時。4、受壓發(fā)紅的部位在翻身后1小時仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。5、病情允許，鼓勵下床活動。6、避

10、免局部長期受壓。7、翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。8、骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。9、指導(dǎo)患者每30分鐘至2小時變化一下身體重心。10、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。11、促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴一次，受壓部位用熱毛巾按摩，或用50%酒精或紅花酒按摩受壓部位。12、放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。13、每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。14、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。15、保持功能體位。16、每次坐椅時間不超過2小時。17、鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。（十一）語言溝通障礙【定義】個體在與人的交往中所需經(jīng)歷的使用或

11、理解語言的能力低于或缺如的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、不會說通用的語言2、說話發(fā)音有困難3、不說話或不能說話次要依據(jù)：1、發(fā)音含糊不清、口吃2、組成詞匯或句子有困難3、 難以用語言表達(dá)思想4、呼吸困難或定向力差【護(hù)理措施】1、和患者建立非語言的溝通信息。（1）利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語。（3）鼓勵患者利用姿勢和手勢指出想要的東西。2、鼓勵患者說話，患者進(jìn)行嘗試和獲得成功時給予表揚。3、當(dāng)患者有興趣試溝通要耐心聽。4、每日用1小時進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。5、與患者交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。6、訓(xùn)練語言表達(dá)能力，從簡單的字開始，循序漸進(jìn)。7、提供患者認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。8、 鼓勵熟悉患者狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。9、用語言表達(dá)患者對不能溝通