肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)前后血小板的變化及處理

1、肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術(shù)前后血小板的變化及處理                   作者：勞景茂，梁沖，何文海，黃瑩瑩 【摘要】  目的 探討肝硬化門脈高壓癥脾切除術(shù)后血小板（PLT）數(shù)量變化的臨床意義。方法 統(tǒng)計(jì)分析153例肝硬化伴脾大脾亢患者脾切除術(shù)前后(肝硬化組)PLT計(jì)數(shù)和肝功能，觀察PLT變化趨勢(shì)，比較脾切除術(shù)前后PLT變化和肝功能變化的關(guān)系，同

2、時(shí)與脾外傷組對(duì)比。結(jié)果 肝硬化組術(shù)后多數(shù)PLT升高，部分不升高，甚至降低，并與肝功能相關(guān)。肝硬化組較外傷組手術(shù)前后PLT變化不明顯。結(jié)論 肝硬化PLT減少數(shù)量的原因除與脾腫大等有關(guān)外，還可能與肝臟功能變化有關(guān)。 【關(guān)鍵詞】  肝硬化；高血壓，門靜脈；脾切除術(shù)；血小板計(jì)數(shù)肝硬化門靜脈高壓癥往往伴有“脾腫大”和“脾功能亢進(jìn)” ，表現(xiàn)為血細(xì)胞三系中至少一系異?；蛎黠@降低，多數(shù)患者以血小板(PLT)明顯降低為主要表現(xiàn)。以往認(rèn)為門靜脈高壓致脾功亢進(jìn)可能是肝硬化患者PLT減少的主要原因，通過手術(shù)(脾切除賁門周圍血管離斷術(shù))或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

3、降門靜脈壓力后，脾功能亢進(jìn)多可消除，PLT數(shù)量多恢復(fù)正常。但近年臨床實(shí)際研究表明1某些患者后兩條不能滿足，有些患者脾切除后血細(xì)胞，尤其是PLT并未回升，甚至降低。筆者通過檢測(cè)153例肝炎后肝硬化患者脾切除術(shù)前后PLT數(shù)和肝功能各項(xiàng)指標(biāo)(血清白蛋白、血清總膽紅素、凝血酶原時(shí)間測(cè)定，有無腹水及肝性腦病等)，并以脾外傷組比較。旨在探討肝硬化脾切除術(shù)前后PLT數(shù)量變化的原因，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。1  對(duì)象和方法1.1  對(duì)象  我科2000年1月2007年5月間收治的肝炎后肝硬化患者153例(肝硬化組)，其中男91例，女62例，年齡227

4、8歲，平均38.2歲，均伴脾腫大、“脾功能亢進(jìn)”，手術(shù)行脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)，其中因上消化道出血急診手術(shù)31例，余為擇期手術(shù)。肝功能分級(jí)方法采用ChildPugh分級(jí)方法。術(shù)前Child *84例，Child B級(jí)57例，Child C級(jí)12例。以外傷性脾破裂脾切除83例為對(duì)照組。1.2  方法  血常規(guī)采用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀(coulter750)。肝功能采用全自動(dòng)生化分析儀(beckman20)。分別測(cè)得術(shù)前和術(shù)后第3、7、15天的PLT及肝功能各項(xiàng)指標(biāo)。1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  

5、計(jì)量數(shù)據(jù)以±s來表示，采用t檢驗(yàn)。2  結(jié)果2.1  肝硬化組術(shù)前肝功能分級(jí)及術(shù)后相應(yīng)PLT變化  術(shù)前隨著肝功能分級(jí)的增加，術(shù)后PLT不升和降低的比例增加。在術(shù)前Child ABC分級(jí)中，分別有13.09%、28.07%和50.0%的患者沒有回升甚至降低，表明隨著術(shù)前肝功能儲(chǔ)備功能下降，術(shù)后PLT數(shù)量恢復(fù)不良，見圖1。圖1  術(shù)前肝功能分級(jí)及術(shù)后PLT變化（略）2.2  肝硬化組術(shù)后PLT變化情況及相應(yīng)術(shù)后肝功能分級(jí)  見圖2。圖2  

6、;術(shù)后肝功能分級(jí)及PLT數(shù)量變化（略）注:術(shù)后PLT降低患者中有4例死亡肝硬化脾切除術(shù)后隨著肝功能分級(jí)的增加，其術(shù)后PLT不升甚至降低的比例增加。Child ABC中，術(shù)后PLT不升和降低的比例分別為7.14%、49.12%和91.6%。肝功能分級(jí)與PLT數(shù)量呈高度相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)為0.65。提示脾切除術(shù)并不能完全或不能糾正PLT降低，可能存在其他原因?qū)е翽LT不能恢復(fù)正常。2.3  肝硬化組與脾外傷組手術(shù)前后PLT變化趨勢(shì)  見圖3。圖3  肝硬化組與外傷組手術(shù)前后PLT變化趨勢(shì)曲線（略）脾外傷組較肝硬化組手術(shù)前后PLT

7、變化明顯，提示肝硬化組較外傷組術(shù)后PLT數(shù)量總體恢復(fù)不良。2.4  肝功惡化組與肝功好轉(zhuǎn)組手術(shù)前后PLT變化情況  見表1。表1  兩組患者手術(shù)前后PLT變化情況（略）                            肝功能惡化組：肝功能由Child&#

8、160;A、B分別降至B、C肝功能好轉(zhuǎn)組：肝功能由Child B、C升至A、B。肝功惡化組手術(shù)前后PLT變化不顯著(P>0.05)，肝功好轉(zhuǎn)組術(shù)后PLT較術(shù)前血小板升高明顯，手術(shù)前后PLT變化差異有高度顯著性(P<0.01)。提示隨著肝功能的變化，PLT可能發(fā)生相應(yīng)的變化。3  討論    脾功能亢進(jìn)是肝硬化門靜脈高壓發(fā)展的必然結(jié)果。術(shù)前均以脾腫大、一種或多種血細(xì)胞減少為主要特征，尤其PLT以減少最為顯著。術(shù)后PLT是否恢復(fù)正常則要看施行的是否是脾臟手術(shù)以及肝硬化的程度：如果施行的是非脾臟切除的其他手術(shù)則術(shù)后PL

9、T仍處于一個(gè)低水平狀態(tài)甚至較術(shù)前更低；如果施行的是斷流、分流聯(lián)合脾臟切除或部分切除手術(shù)則術(shù)后PLT逐漸恢復(fù)正常或稍高于正常。PLT異常降低導(dǎo)致出血時(shí)間延長，發(fā)生術(shù)中術(shù)后廣泛滲血滲液；PLT異常升高則加重血液高凝狀態(tài)，可發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）。正確認(rèn)識(shí)肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者手術(shù)前后PLT的變化及其成因?qū)τ谟行Ъm正兩種不同性質(zhì)的凝血功能障礙以及由肝硬化所產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥有重要意義。    長期以來人們一直把PLT減少的原因歸結(jié)為門靜脈高壓時(shí)PLT淤滯在腫大的脾臟內(nèi)。脾

10、臟腫大時(shí)PLT池占循環(huán)內(nèi)相應(yīng)PLT總量的比例較正常脾臟增加5.520倍，所以臨床上脾功能亢進(jìn)時(shí)PLT減少出現(xiàn)最早和最為顯著2。但這僅僅說明了PLT的減少與其破壞有關(guān)，而新近研究表明PLT的減少還與肝硬化時(shí)血小板生成素(TPO)生成減少有關(guān)，TPO幾乎由肝細(xì)胞專職產(chǎn)生，僅極少部分由腎、骨髓基質(zhì)細(xì)胞和肌肉產(chǎn)生，在健康肝臟中TPO的生成量是恒定的且不會(huì)在轉(zhuǎn)錄水平受到調(diào)節(jié)3。肝硬化時(shí)功能性肝細(xì)胞減少，TPO生成受到損害更能引起嚴(yán)重的PLT減少。因此肝硬化PLT減少癥是以低PLT生成率為主要特征的4，TPO水平的降低和脾功能亢進(jìn)在PLT減少癥發(fā)生中起協(xié)同作用5。   

11、60;盡管臨床實(shí)際中很少做肝硬化患者的TPO水平檢測(cè)，但從外傷脾與亢進(jìn)脾兩種不同情況下脾切除術(shù)后PLT上升的不同幅度中還是可以找到PLT水平受到生成因素與破壞因素影響的證據(jù)：外傷性脾破裂患者術(shù)前PLT正常說明PLT的生成與破壞處于正常的動(dòng)態(tài)平衡之中。脾切除術(shù)后PLT迅速急劇上升甚至超過正常值的34倍是因?yàn)椴话橛懈斡不?、手術(shù)前后TPO水平變化不大、PLT的生成率仍然正常，而術(shù)后脾PLT池消失及PLT破壞急劇減少，所以PLT在一段時(shí)間內(nèi)呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)。肝硬化門脈性脾功能亢患者術(shù)前PLT減少可能是PLT的破壞增加及生成減少共同作用的結(jié)果。脾切除術(shù)后PLT逐漸升至正常或稍高于正常，其原因在于巨脾切除

12、術(shù)后雖然PLT的破壞急劇減少，但由于肝硬化尚未得到根本改善，TPO仍處于低水平狀態(tài)使PLT的生成率不高，所以PLT水平不會(huì)升至外傷脾切除術(shù)后的超高水平，兩者之間差異有高度顯著性（P<0.01）。另外，肝硬化脾亢患者施行其他非脾臟手術(shù)時(shí)手術(shù)前后脾亢程度變化不大，但術(shù)后PLT呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，可能因素只能與其術(shù)后生成率進(jìn)一步低下有關(guān)。    PLT異常降低可導(dǎo)致出血時(shí)間延長，低于30×109/L則引起自發(fā)性出血，因此術(shù)前須進(jìn)行成分輸血將PLT提高到50×109/L以上。PLT減少的其他治療方法如脾部分動(dòng)脈栓塞、脾射頻消融、補(bǔ)充肝細(xì)胞

13、生長因子（HGF）等一般沒有作為脾亢患者的術(shù)前準(zhǔn)備用。少量多次輸入2u PLT懸液不如一次輸入10u有效且容易產(chǎn)生PLT抗體。由于輸PLT懸液費(fèi)用較高，使一部分患者難以承擔(dān)，在非急性出血的門脈高壓性脾亢病例施行其他手術(shù)時(shí)改用術(shù)前1日靜注立止血亦可使出血時(shí)間延長得以糾正。立止血不會(huì)導(dǎo)致血栓形成還能減少術(shù)中術(shù)后滲出。肝硬化時(shí)PLT減少與貧血、凝血因子缺乏、低蛋白血癥、黃疸、炎癥以及大量補(bǔ)液等并存，使術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生廣泛滲出導(dǎo)致出血、血腫、血清腫、腹水外漏、體液失衡、感染、重要器官功能損害等，因此除成分輸血外手術(shù)前后立止血的適當(dāng)應(yīng)用是必要的。另外須加強(qiáng)護(hù)肝治療，糾正低蛋白血癥，適當(dāng)利尿消腹

14、水，補(bǔ)充Vit K1、H2受體拮抗劑及圍術(shù)期單劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、營養(yǎng)支持等綜合處理。必要時(shí)置皮下引流、腹水外漏口縫合等。    PLT異常升高則加重血液高凝狀態(tài)。巨脾切除術(shù)后脾PLT池消失及破壞急劇減少，盡管此時(shí)TPO仍處于一個(gè)較低水平，PLT數(shù)量還是在術(shù)后35天內(nèi)恢復(fù)至正?；蛏愿哂谡?。雖遠(yuǎn)未達(dá)到外傷脾術(shù)后的高水平但也較術(shù)前增加了510倍左右，其中包含有大量術(shù)前由脾臟清除而術(shù)后沒有被及時(shí)清除的衰老和功能異常的PLT。PLT數(shù)量增加與功能異常使之易于沉積凝聚。高克昌等6觀察到門脈高壓癥巨脾切除手術(shù)后第2天開始至第5天呈血液高凝狀態(tài)，但持續(xù)時(shí)間

15、較短，到術(shù)后第8天基本脫離高凝狀態(tài)，這與術(shù)后PLT上升的時(shí)間一致。不僅如此，門靜脈內(nèi)與血栓形成的相關(guān)指標(biāo)如D-二聚體、內(nèi)毒素、黏附物質(zhì)等增高，抗凝物質(zhì)降低，處于所謂前凝集狀態(tài)7。斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血流量增加以及血流動(dòng)力學(xué)改變有利于血栓形成，因此肝硬化患者行斷流術(shù)脾切除或脾腎分流術(shù)后PVT發(fā)生率明顯升高并且發(fā)生PVT患者中約47%PLT在400×109/L以上8。上述情況下肝硬化門脈高壓性巨脾切除術(shù)后適當(dāng)抗凝治療是必要的：長期臥床、曾大量輸入PLT及冷沉淀等凝血物質(zhì)、持續(xù)應(yīng)用止血藥物、術(shù)后PLT升高超過400×109/L、血液中反映血液高凝狀態(tài)指標(biāo)如V因子及其相關(guān)抗原升高及抗

16、凝血酶活性降低等情況下可以適當(dāng)應(yīng)用一些減少PLT聚集、改善微循環(huán)的藥物如低分子右旋糖酐、丁咯地爾、復(fù)方丹參等?？鼓委煹臅r(shí)機(jī)應(yīng)從術(shù)后35天左右開始，與血液高凝狀態(tài)的形成與持續(xù)時(shí)間一致，過早加重術(shù)后滲出，過晚則錯(cuò)過血液高凝狀態(tài)期。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐咖啡樣液體、黑便、腹膜炎甚至麻痹性腸梗阻等臨床癥狀應(yīng)高度警惕PVT的發(fā)生，應(yīng)行門靜脈血管超聲、腹部螺旋CT、血管造影等進(jìn)一步檢查確診，早期給予溶栓治療，必要時(shí)手術(shù)取栓或切除壞死腸段。         總之，改善肝功能能夠明顯提高PLT的生成率，這對(duì)于防治因PL

17、T減少導(dǎo)致的凝血功能障礙有重要意義。從臨床實(shí)際看脾功能亢進(jìn)患者圍術(shù)期治療中PLT的低水平至少持續(xù)到術(shù)后24h以后。因此綜合護(hù)肝措施應(yīng)作為治療的重點(diǎn)之一。隨著術(shù)后脾PLT池的消失和肝功能的改善，PLT數(shù)量增加不同程度地加重血液高凝狀態(tài)，選擇性適當(dāng)抗凝治療是必要的，但是否肝功能良好與需要抗凝治療之間成正比尚需進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】  1 Pullarkaf V, Feinstein D. Medical management of hypersplenism J. Probl&

18、#160;Gen Surg，2002，19(3)：18.2 董永紅，呂云福，張杰，等.脾功能亢進(jìn)的研究進(jìn)展J.國外醫(yī)學(xué)：外科學(xué)分冊(cè)，2004，4（3）：234-237.3 龍仁平，韋向高.脾切除治療血小板減少癥23例臨床分析J.邯鄲醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2005，18(6)：620-621.4 Koike Y, Yoneyama A, Shirai J, et al. Evaluation of thrombopoiesis in th

19、rombocytopenic disorders by simultaneous measurement of reticulated platelets of whole blood and serum thrombopoietin concentrations J. Thromb Haemost，1998，79（9）：1106-1110.5 Espanol I, Gallego A, Eniquez J, et al. Thrombocytopenia associ