母嬰保健許可證申請表

1、表1 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)： 申請單位：地址：機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：聯(lián)系人: 電話：申請技術(shù)服務(wù)項目：（請劃“”表示）產(chǎn)前篩查 產(chǎn)前診斷 終止妊娠手術(shù)結(jié)扎手術(shù) 助產(chǎn)技術(shù) 婚前醫(yī)學(xué)檢查 其他提交文件目錄：(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件及副本(2) 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書(3) 母嬰保健技術(shù)服務(wù)自查報告(4) 母嬰保健技術(shù)培訓(xùn)合格通知(5) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件單位： （蓋章）年 月 日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單 ： （章）法定代表人： （章）登記號機(jī)構(gòu)性質(zhì)：申請日期： 年 月 日批準(zhǔn)文件：中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、此表為醫(yī)療保

2、健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 時專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼 及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表2-2隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表2-2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填 一個。5、附表2-2服務(wù)對象 填寫要求同46、附表2-2法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位 的法定代表人姓名。7、附表2-3在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報。8、附表2-3醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)尺在某一級科目

3、下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的， 應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)級）的，只填報到一級 服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。9、附表2-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。10、附表2-4人員情況除檢驗、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健 技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表2-5設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。附表2-1 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直

4、轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬(4)省關(guān)系 轄市區(qū)、(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他 ( )主管單位名稱：服務(wù)對象 (1)社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會+境外人員機(jī)構(gòu)地址：電話：傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生 年 月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù)： 職稱：職務(wù) 職稱最高學(xué)歷：最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)：備注附表2-2醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)備情況表 請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01婦女保健科06.內(nèi)科01.01青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健

5、07.外科01.03更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科01.05婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.兒童保健科02.01集體兒童保健皮膚科02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)精神科02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健傳染科02.06兒童康復(fù)02.07其他麻醉科(手術(shù)室)03婚檢?？?5.醫(yī)學(xué)檢驗科03.01男性婚檢15.01常規(guī)檢驗03.02婦性婚檢15.02生化檢驗15.03內(nèi)分泌檢驗04婦產(chǎn)科15.04臨床免疫04.01婦科15.06遺傳檢驗：細(xì)胞檢驗04.02產(chǎn)科 分子檢驗04.03計劃生育15.06其他04.04內(nèi)分泌04

6、.05生殖健康16.病理科04.06其他17.醫(yī)學(xué)影像科05.兒科17.01X線診斷專業(yè)05.01新生兒急救17.02超聲診斷專業(yè)05.02小兒傳染病17.03心電診斷專業(yè)05.03小兒消化17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)05.04小兒呼級17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.05小兒心臟病17.06其他05.06小兒腎病05.07小兒血液病18.中醫(yī)科05.08小兒神經(jīng)病學(xué)05.09小兒內(nèi)分泌19. 其他05.10小兒遺傳病05.11小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13其他附表2-3 人員情況婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)

7、 士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管檢驗師醫(yī) 師醫(yī) 士醫(yī)技科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管技師醫(yī) 師醫(yī) 士護(hù)理專業(yè)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主管護(hù)師醫(yī) 師醫(yī) 士護(hù)理員附表2-4 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、

8、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機(jī)輔助設(shè)備(4)普通電冰箱、普通離心機(jī)(5)其它(5)自動純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備(6)超凈工作臺(1)手術(shù)床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(jī)(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備(8)低濕電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓是泳儀(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)(15)紫外分光、熒光分光