醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、頁眉1/ 5醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1醫(yī)院感染管理科必須對患者開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握 本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體 特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2醫(yī)院感染管理科應(yīng)當(dāng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合 性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析與評估，每季度向院長，醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3每年應(yīng)開展醫(yī)院感染的現(xiàn)患率調(diào)查，掌握醫(yī)院感染的現(xiàn) 狀；根據(jù)監(jiān)測資料評估，開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng) 當(dāng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的 10%，漏報率低于10%。4 對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān) 測, 定期向全院反饋。5. 有條件的醫(yī)院可開展目標性監(jiān)測

2、。 監(jiān)測目標應(yīng)根據(jù)本院的 特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。6. 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率三96%醫(yī)院感染現(xiàn)患率三10%清潔手術(shù)切口感染率三 1.5%。7. 消毒、滅菌效果監(jiān)測必須對消毒、 滅菌效果定期進行監(jiān)測； 滅菌效果合格率必須 達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門；監(jiān)測方法執(zhí)行 消毒技術(shù)規(guī)范 ；進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、 粘膜的醫(yī)療用品應(yīng)達到滅菌，接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品，應(yīng)達 到高水平消毒，符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 。1 ）壓力蒸氣滅菌頁眉2/ 5a 工藝監(jiān)測；每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、物品、 消毒員等。b 化學(xué)監(jiān)測；常規(guī)進行包外、包內(nèi)、化學(xué)指示物監(jiān)測。采 用快速壓

3、力蒸氣滅菌程序滅菌時， 應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物 置于待滅菌物品旁邊進行化學(xué)監(jiān)測。c、B-D 試驗；每日一次。d、生物監(jiān)測；每周一次，有植入物時每鍋進行生物監(jiān)測； 低溫等離子滅菌每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。（2） 紫外線a 日常監(jiān)測；登記照射時間、累計使用時間、使用人簽名， 每周一次擦拭記錄。b 強度監(jiān)測：每半年一次。c、監(jiān)測儀器每年校正一次。（3） 消毒劑a 化學(xué)指示卡監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān) 測。b 生物監(jiān)測；消毒劑每季進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病 菌。滅菌劑每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（4）內(nèi)窺鏡a、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）

4、每季進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。b 各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀 胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。（5）每月對入、出透析器的透析液進行生物學(xué)監(jiān)測。（6）污水、污物a 污水余氯每日 2 次監(jiān)測。頁眉3/ 5b 每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。c、每月進行一次致病菌監(jiān)測。8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測；包括對空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手 的監(jiān)測。對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、 燒傷病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無菌區(qū)、治療室、換 藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)

5、測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標 準應(yīng)符合國家規(guī)定。附件：重點科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表科室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率ICU空氣（監(jiān)護室）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次手術(shù)室腹腔鏡、顯微支氣管鏡、關(guān)節(jié)鏡等鏡腔每月一次（抽查）空氣（2 間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次產(chǎn)房空氣（隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房）、物體表面、醫(yī) 務(wù)人員手每月一次消毒空氣（包裝間、無菌間）、物體表面、醫(yī) 務(wù)人員手每月一次頁眉4/ 5醫(yī)務(wù)人員手每月一次壓力蒸汽美軍器的生物監(jiān)測每周一次低溫火菌器生物監(jiān)測每日一次無菌物品抽檢每月一次NICU空氣（監(jiān)護室 2 間）、物體表面（暖箱內(nèi)壁）、醫(yī)務(wù)人員手每月一次血液凈化空氣（透析間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次透析用水、入口液細菌培養(yǎng)每月一次透析用水、透析液內(nèi)毒素每季一次B 超介入空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次導(dǎo)管室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次門診手術(shù)室空氣（手術(shù)間）、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手每月一次內(nèi)鏡空氣（胃鏡室、腸鏡室）、物體表面、醫(yī) 務(wù)人員手每月一次胃