2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第三版

1、12型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容(一)篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育， 建議其每年 至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。(二)隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖W3.9mmol/L;收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；意識或行為改變、 呼氣有爛蘋果樣丙酮味、 心悸、出汗、食欲減退、 惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性

2、心動過速(心 率超過100次/分鐘) ；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視力突 然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一， 或存在不能處理的其 他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。(3)測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI) ，檢查足背動脈搏動。(4)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運 動、主食攝入情況等。(5)了解患者服藥情況。(三)分類干預(yù)(1) 對血糖控制滿意(空腹血糖值7.0mmol/L)，無藥物不良反應(yīng)

3、、無新 發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。(2) 對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值7.0mmol/L)或藥 物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。(3) 對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨 訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進 目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，

4、體檢可與隨 訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、 皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力 和運動功能等進行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢 表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未 能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二） 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)

5、現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖 尿病的患病情況。（四） 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。3（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康 管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)X100%。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/年內(nèi)已 管理的2型糖尿病患者人數(shù)X100%。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖， 若失訪則

6、 判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血糖v7mmol/L。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4附件2 型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號 隨訪日期隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 口1 門診 2 家庭 3 電話 口1 門診 2 家庭 3 電話 口1 門診 2 家庭 3 電話 口癥 狀1 無癥狀2 多飲3 多食4 多尿5 視力模糊6 感染7 手腳麻木8 下肢浮腫9 體重明顯下降/ 口 口 口 其他其他其他其他體征血 壓（mmHg ）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）/足背動脈搏動1 1 觸及正?？? 2 減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3 3 消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1 1 觸及正常2 2 減弱（雙側(cè)

7、左側(cè)右側(cè)）3 3 消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1 1 觸及正常2 2 減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3 3 消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）1 1 觸及正?？? 2 減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3 3 消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）其他生 活方 式指 導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1 良好 2 一般 3 差口1 良好 2 一般 3 差口1 良好 2 一般 3 差口1 良好 2 一般 3 差口r 遵醫(yī)行為1 良好 2 一般 3 差口1 良好 2 一般 3 差口1 良好 2 一般 3 差

8、口1 良好 2 一般 3 差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日糖化血紅蛋白檢查日期：月日服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥口1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥口1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥口1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥口藥物不良反應(yīng)1 無 2 有口1 無 2 有口1 無 2 有口1 無 2 有口低血糖反應(yīng)1 無 2 偶爾 3 頻繁口1 無 2 偶爾 3 頻繁口1 無 2 偶爾 3 頻繁口1 無 2 偶爾 3 頻繁口此次隨訪分類1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng)

9、4 并發(fā)癥口1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥口1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥口1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥口用藥情況藥物名稱 i用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱 2用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次藥物名稱 3用法用量每日次每次每日次每次每日次每次每日次每次5胰島素種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：轉(zhuǎn)原因6診機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名7填表說明：1本表為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體 檢表。若失訪，

10、在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2 .體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg ） /身高的平方（m2）,體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填 寫目前情況， 斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。 如果是超重或是肥胖的患者， 要求每 次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重； 正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。 如 有其他陽性體征,請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?. 生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導(dǎo),與患者共 同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量， 不吸煙填“0”吸煙者寫出每天的吸煙量“xx支” 斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“xx支”。日飲酒量

11、：斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“XX兩”斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“xx兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒 /4= 白酒量，黃酒 /5= 白酒量）。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“xx次/周，xx分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為 每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4.輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查,記錄檢查結(jié)果、 。若患者在上次隨訪到此次 隨訪之間

12、到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白（控制目標為 7% ,隨著年齡的增長標準可適當 放寬）或其他輔助檢查,應(yīng)如實記錄。5. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥, “間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量不足, “不服藥”即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。6. 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng),具體描述哪種藥 物,何種不良反應(yīng)。7. 低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果,由責任醫(yī)生在4 種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意,無其他異常、 “不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、 “并發(fā)癥”是指出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 如果患者同時并存幾種情況, 填寫最嚴重的一種情況, 同 時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨