山東省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)

1、山東省臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南(試行二一一年五月三十日目錄1.標(biāo)本的采集和運(yùn)送1.1 總體要求1.2 血培養(yǎng)標(biāo)本的采集1.3 血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送1.4 血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)1.5 培養(yǎng)瓶的選擇1.6 血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期2. 幾種特殊要求的血培養(yǎng)2.1 分枝桿菌血培養(yǎng)2.2 嬰幼兒血培養(yǎng)2.3 導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI2.4 感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3. 血培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告方式3.1 陽(yáng)性血培養(yǎng)的分級(jí)報(bào)告制度3.2 其他報(bào)告和記錄4. 血培養(yǎng)的污染問(wèn)題及其鑒別5. 血培養(yǎng)的質(zhì)量控制5.1 血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制5.2 血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制5.3 血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制參考文獻(xiàn)當(dāng)微生物侵入血液迅速繁

2、殖超出機(jī)體免疫系統(tǒng)清除這些微生物的能力時(shí)形成菌血癥或真菌血癥(統(tǒng)稱(chēng)血流感染,并可感染血管外組織, 臨床上應(yīng)該進(jìn)行急癥處理,應(yīng)盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。資料顯示,菌血癥或真菌血癥發(fā)病率近10年來(lái)持續(xù)增加,2007年美國(guó)共報(bào)告菌血癥發(fā)生66萬(wàn)例1,在各種感染中居首位,且死亡率高(20%50%。血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中,用以發(fā)現(xiàn)、識(shí)別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物,是診斷菌血癥和真菌血癥的基本而重要的方法。血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。1.標(biāo)本的采集和運(yùn)送1.1 總體要求患者出現(xiàn)以下一種或同時(shí)具備幾種臨床表現(xiàn)時(shí)可作為血培養(yǎng)的重要指征:發(fā)熱(38 或低溫

3、(36 ,以間歇馳張型多見(jiàn),革蘭陰性桿菌,如大腸埃希菌引起的感染可見(jiàn)雙峰熱;寒戰(zhàn);白細(xì)胞增多(>10.0×109/ L,特別是有“核左移”時(shí);粒細(xì)胞減少(<1.0 ×109/ L;血小板減少;皮膚、黏膜出血,常見(jiàn)于溶血性鏈球菌感染的菌血癥,傷寒病人第410天可出現(xiàn)玫瑰疹,斑疹傷寒第46天可出現(xiàn)暗紅色斑丘血疹;昏迷;多器官衰竭;血壓降低;呼吸加快(呼吸率>20/分或CO2分壓<32mmHg;以及肝脾腫大;關(guān)節(jié)疼痛;C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。對(duì)新生兒可疑菌血癥,還應(yīng)同時(shí)做尿液和腦脊液培養(yǎng)。老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低,如伴有身體不適、肌痛

4、或卒中,可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。只要懷疑患者有血流感染的可能,在考慮使用抗菌藥物之前,都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。若患者已行抗菌藥物治療,則應(yīng)選擇含有抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶,并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。細(xì)菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時(shí)入血,此時(shí)為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)的最佳時(shí)機(jī)。要求:對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者,推薦同時(shí)或短時(shí)間間隔(10分鐘內(nèi)從不同部位(如雙臂采集23套血培養(yǎng)標(biāo)本,做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要,可同時(shí)或短時(shí)間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi),不需要重復(fù)采集血培養(yǎng)只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性菌血癥時(shí)在不同時(shí)

5、間點(diǎn)采血才有必要。嬰幼兒患者,需要同時(shí)采集2次(不同部位血培養(yǎng)標(biāo)本。說(shuō)明:以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng),作為常規(guī)血培養(yǎng)組合。所謂“雙瓶雙側(cè)”,是指從一個(gè)部位采血接種一套培養(yǎng)瓶,再?gòu)牧硪徊课徊裳臃N另一套培養(yǎng)瓶。一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)2研究表明3,只做1套血培養(yǎng),病原菌的檢出率僅為65%,兩套血培養(yǎng)為80%,三套血培養(yǎng)為96%。單瓶或單套血培養(yǎng)不僅檢出率不高,而且難以區(qū)分污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性,結(jié)果很難做出臨床解釋,應(yīng)該堅(jiān)決予以廢除。在抗菌藥物治療開(kāi)始后的2至5天內(nèi),血液中的細(xì)菌不會(huì)立即清除。一般菌血癥或真菌血癥的患者可通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷療效,無(wú)需復(fù)查血培養(yǎng)或者連續(xù)監(jiān)測(cè)

6、血培養(yǎng)。但有兩個(gè)例外:一是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者,對(duì)于其菌血癥或真菌血癥是否被清除,連續(xù)血培養(yǎng)可被用于評(píng)估和指導(dǎo)治療;二是與感染性心內(nèi)膜炎無(wú)關(guān)的金黃色葡萄球菌血癥,對(duì)其陽(yáng)性血培養(yǎng)的48至96小時(shí)追蹤可以很好地預(yù)測(cè)復(fù)雜的金黃色葡萄球菌血癥5。要求:成年患者推薦的采血量為2030ml, 每套不少于10ml,每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%,每瓶不少于2ml。對(duì)于采用成品血培養(yǎng)瓶的實(shí)驗(yàn)室,必須按照血培養(yǎng)瓶生產(chǎn)廠家的建議,采集足夠的血液標(biāo)本。說(shuō)明:血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因素3,4,6,7。一般情況下,成人菌血癥患者外周血中細(xì)菌濃度為110CFU/ml,

7、成人血培養(yǎng)采血量在230ml之間時(shí),病原菌檢出率與采血量成正比例增長(zhǎng)3,4,7。兒童患者同樣有數(shù)據(jù)表明檢出率與血培養(yǎng)的采血量成正相關(guān)8,但由于兒童患者血液中病原菌濃度較高,一般約為成人血流感染病原菌濃度的10倍,血培養(yǎng)標(biāo)本量無(wú)需等同于成人。但是,兒童也可能發(fā)生低水平的菌血癥,血培養(yǎng)采血量要根據(jù)患兒的血容量和年齡確定。要求:以一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶為一套血培養(yǎng),作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時(shí),應(yīng)首先滿(mǎn)足需氧瓶,剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗俊Ｕf(shuō)明:采用一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用2個(gè)需氧瓶的組合相比,可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌9。真菌和嚴(yán)格的需氧菌(如假單胞

8、菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌幾乎全部只能從需氧瓶中分離到。1.2 血培養(yǎng)標(biāo)本的采集要求:使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑,碘酊的作用時(shí)間不能少于30秒,碘伏的作用時(shí)間則需要1.52分鐘。說(shuō)明:碘酊與洗必泰的效果大體相當(dāng)。洗必泰的作用時(shí)間和碘酊一樣,但是沒(méi)有過(guò)敏反應(yīng),因此在靜脈穿刺完成后不必擦去,但不能用于小于2個(gè)月的嬰兒皮膚的消毒。對(duì)年齡小于2個(gè)月的新生兒,需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒。消毒劑需要有足夠的作用時(shí)間以保證消毒效果。要求:從兩側(cè)上肢靜脈采血,“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說(shuō)明:不建議采集動(dòng)脈血,其診斷價(jià)值不高,且增加了抽血污染的機(jī)會(huì)。

9、盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng),因其常伴有高污染率10,11,12。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血,也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀(參見(jiàn)3.4 導(dǎo)管相關(guān)血流感染。要求:采血之前,血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥,然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格無(wú)菌操作,不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位,除非帶有無(wú)菌手套。不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶,采用真空采血裝置能降低污染率。說(shuō)明:無(wú)論采用何種采血方法,血培養(yǎng)可接受的污染率通常是3%13。研究表明,經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%,而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。因此對(duì)臨床

10、護(hù)士就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的、嚴(yán)格的培訓(xùn)是非常必要的。1.3 血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送要求:采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢,需室溫保存,切勿冷藏。標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后,需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。說(shuō)明:血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍,否則會(huì)導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實(shí)驗(yàn)室,最遲不能超過(guò)2小時(shí)。自動(dòng)化連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測(cè)微生物生長(zhǎng)的原理,還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時(shí)間,否則可能導(dǎo)致檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)甚至假陰性結(jié)果。1.4 血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)、遇到下列血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)拒收并且要求重新采集標(biāo)本:1.血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯(cuò)誤或未貼標(biāo)簽。2.血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染。3

11、.血液凝固。1.5 培養(yǎng)基的選擇推薦使用商品化的血培養(yǎng)瓶。說(shuō)明:使用添加抗菌藥物吸附劑(如樹(shù)脂或活性碳顆粒的血培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率,特別是能提高葡萄球菌和真菌的檢出率14,但同時(shí)也會(huì)增加污染菌的檢出。1.6 血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期要求:傳統(tǒng)手工血培養(yǎng)方法一般孵育7天。自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無(wú)需常規(guī)進(jìn)行轉(zhuǎn)種。說(shuō)明:自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天,包括布魯桿菌、流感嗜血桿菌、放線(xiàn)桿菌、心桿菌、侵蝕艾肯菌、金桿菌以及營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌等的培養(yǎng)周期都是5天15。對(duì)懷疑為感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)也不必延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。有研究表明,自動(dòng)化血

12、培養(yǎng)系統(tǒng)一般能在34天內(nèi)檢出95%97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌和真菌,但目前仍然推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。2. 幾種特殊要求的血培養(yǎng)2.1分枝桿菌血培養(yǎng)要求:必須用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶。所有培養(yǎng)都必須孵育至少4周。培養(yǎng)溫度為2530。說(shuō)明:雖然分枝桿菌并不需要特別復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)的微生物,但是為了更好地從血標(biāo)本中分離出分枝桿菌,需要在肉湯培養(yǎng)基中補(bǔ)充脂肪酸(如油酸、白蛋白和二氧化碳。一些分枝桿菌菌種(如日內(nèi)瓦分枝桿菌、嗜血分枝桿菌還需要分枝菌素、血紅素、血紅蛋白或枸櫞酸鐵銨這樣的添加劑。快速生長(zhǎng)的分枝桿菌(如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、產(chǎn)粘液分枝桿菌等所致菌血癥則

13、大多與長(zhǎng)時(shí)間留置靜脈導(dǎo)管污染有關(guān)16。2.2導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI據(jù)估計(jì),美國(guó)每年發(fā)生超過(guò)25萬(wàn)例的CRBSI,病死率達(dá)1225%。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料,但隨著長(zhǎng)期留置導(dǎo)管患者人數(shù)激增,CRBSI會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括:導(dǎo)管類(lèi)型(中心靜脈導(dǎo)管,外周導(dǎo)管、導(dǎo)管放置時(shí)間及部位。雖然CRBSI發(fā)生比較頻繁,但目前還缺乏診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn),診斷往往比較困難。臨床上在留置導(dǎo)管部位常常沒(méi)有炎癥表現(xiàn),只有一些非特異的臨床癥狀提示可能存在菌血癥。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室有一些診斷此類(lèi)感染的方法,比如導(dǎo)管片段的定量、半定量培養(yǎng);經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)管采血培養(yǎng)結(jié)果比對(duì);經(jīng)外周靜脈采

14、血和經(jīng)導(dǎo)管采血定量培養(yǎng),比較經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)管采血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間的差異等18,但還沒(méi)有明確的結(jié)論表明哪種方法最好。為避免不必要的導(dǎo)管拆除,可以嘗試導(dǎo)管保留在原位的CRBSI診斷方法。正確地區(qū)分CRBSI與皮膚污染、微生物僅在導(dǎo)管上定植以及其他來(lái)源感染有重大臨床價(jià)值。要求:通過(guò)靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)(雙瓶雙側(cè)。無(wú)菌操作拔出導(dǎo)管并用Maki 半定量方法19培養(yǎng)。說(shuō)明:Maki半定量法是先用75%酒精清潔導(dǎo)管周?chē)つw,然后無(wú)菌移動(dòng)導(dǎo)管,剪取導(dǎo)管末端5cm置于無(wú)菌容器中,立即送至實(shí)驗(yàn)室(為防止干燥,常規(guī)培養(yǎng)送檢時(shí)間不得超過(guò)15min,4保存不得超過(guò)2小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室人員用無(wú)菌鑷子將導(dǎo)管在血

15、瓊脂平板上交叉滾動(dòng)4次,然后棄之,將接種后的培養(yǎng)基置CO2孵箱35過(guò)夜培養(yǎng),平板上菌落數(shù)不少于15個(gè)為陽(yáng)性。培養(yǎng)結(jié)果的解釋:a 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性,導(dǎo)管片段培養(yǎng)也是陽(yáng)性(半定量15 個(gè)菌落,并且為同一種菌:提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI。b 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性,而導(dǎo)管片段培養(yǎng)陰性:不能確定為CRBSI;但如果培養(yǎng)出的是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌,而且能排除其他來(lái)源的感染,則提示CRBSI。c 如果血培養(yǎng)陰性,而導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽(yáng)性,提示是微生物在導(dǎo)管表面定植而非CRBSI。d 如果血培養(yǎng)陰性,導(dǎo)管片段培養(yǎng)也是陰性,則不可能是CRBSI。有兩種方法,其中方法一適用于想保留導(dǎo)管的患者,如

16、果已經(jīng)決定要拔除導(dǎo)管,則方法二更合適。方法一:對(duì)疑似CRBSI的患者至少需要采集兩套血培養(yǎng),其中至少一套標(biāo)本來(lái)自外周靜脈(注意做好標(biāo)記,另一套血培養(yǎng)標(biāo)本需同時(shí)或短時(shí)間間隔內(nèi)從導(dǎo)管口或VA P隔膜無(wú)菌操作采集(注意做好標(biāo)記。培養(yǎng)結(jié)果的解釋:a 如果兩套血培養(yǎng)均陽(yáng)性,通過(guò)菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果比對(duì)確定為同一株微生物,并且缺乏其他感染的證據(jù),提示為CRBSIb 如果兩套血培養(yǎng)均為陽(yáng)性,來(lái)自導(dǎo)管的血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量(CFU/ml是外周靜脈血培養(yǎng)的5倍以上,并且缺乏其他感染的證據(jù),提示可能為CRBSI(適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng),比如裂解-離心濃縮法 。c 如果僅有導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性:不能確定為CRBSI,

17、提示為導(dǎo)管定植菌或標(biāo)本采集過(guò)程中的污染菌。d 如果僅有來(lái)自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性,不能確定為CRBSI,但是如果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌,并且缺乏其他感染的證據(jù),則提示可能為CRBSI。確定為CRBSI 還需要定量或半定量導(dǎo)管片段培養(yǎng)出相同微生物。e 如果兩套血培養(yǎng)均為陰性,則不會(huì)是CRBSI方法二:通過(guò)獨(dú)立的外周靜脈穿刺無(wú)菌采集兩套血培養(yǎng);拔出可疑導(dǎo)管,剪取5cm的導(dǎo)管遠(yuǎn)端的片段送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Makis半定量培養(yǎng)或振蕩/超聲后定量培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果的解釋:a 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性,同時(shí)導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽(yáng)性,而且通過(guò)菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果比對(duì)確定為同一株微生物,則很可能是CRBSI

18、 。b 如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性,而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性,如果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌,并且缺乏其他感染的證據(jù),則提示可能為CRBSI。確定為CRBSI還需其他結(jié)果支持。c 如果血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽(yáng)性,提示為導(dǎo)管定植菌,不是CRBSI。d 如果血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)均為陰性,則不會(huì)是CRBSI。2.4 感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)結(jié)果對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療非常重要。如果采用較理想的血培養(yǎng)技術(shù),90%以上感染性心內(nèi)膜炎患者能獲得陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果。以下為適用于感染性心內(nèi)膜炎診斷的特殊規(guī)定。對(duì)于可能的心內(nèi)膜炎患者,起始采集3套血培養(yǎng),如果在24小時(shí)仍報(bào)告為陰性,則繼續(xù)連續(xù)采集2

19、套血培養(yǎng),一共采集5套血培養(yǎng)。a 急性感染性心內(nèi)膜炎:要求:在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前30min之內(nèi)采血培養(yǎng)(12小時(shí)內(nèi)操作完畢。說(shuō)明:對(duì)于疑似或已知高毒力病原菌(如金黃色葡萄球菌所致感染性心內(nèi)膜炎患者,需要在第一時(shí)間立即采血培養(yǎng)以避免治療上不必要的延誤。b 亞急性感染性心內(nèi)膜炎:要求:每隔15min左右收集血液,采集數(shù)套血培養(yǎng)。說(shuō)明:適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔有助于證明為持續(xù)性菌血癥,尤其是當(dāng)心電圖正?；蚰＠鈨煽蓵r(shí)具有更高的臨床價(jià)值。對(duì)疑似亞急性感染性心內(nèi)膜炎的患者,不一定必須在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前采血培養(yǎng),對(duì)這些患者,嘗試確定微生物學(xué)診斷更為重要。由于大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者菌血癥持續(xù)存在,使血培養(yǎng)的時(shí)間選擇

20、相對(duì)不是那么重要。要求:先采集3套血培養(yǎng)。如果這些血培養(yǎng)在24小時(shí)內(nèi)均為陰性,則需再采集2套血培養(yǎng),總共需采集5套血培養(yǎng)。說(shuō)明:不同患者最合適的血培養(yǎng)數(shù)量可以有所不同,但很清楚,只有一個(gè)血培養(yǎng)是一定不夠的。當(dāng)采集多套血培養(yǎng)時(shí),皮膚菌群常能導(dǎo)致某個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性。多套血培養(yǎng)有助于臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室從真正的陽(yáng)性血培養(yǎng)中正確區(qū)分由于皮膚污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性。另外,增加血培養(yǎng)數(shù)量相應(yīng)增加了血培養(yǎng)的采血量,而采血量的增加是提高血培養(yǎng)病原微生物分離率最重要的獨(dú)立因素。單個(gè)血培養(yǎng)既不能證明持續(xù)性菌血癥,也無(wú)助于區(qū)分污染還是真正的菌血癥,并且血培養(yǎng)的標(biāo)本量不夠而導(dǎo)致分離率的下降。要求:使用成套血培養(yǎng)瓶(一個(gè)需氧瓶和一個(gè)

21、厭氧瓶。對(duì)已經(jīng)接受抗菌藥物治療的患者,需使用能拮抗或中和抗菌藥物抑制作用的血培養(yǎng)瓶(比如有活性炭顆?；驑?shù)脂顆粒的血培養(yǎng)瓶。說(shuō)明:使用成套血培養(yǎng)瓶能提高某些厭氧菌(比如鏈球菌,尤其是營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌的檢出率。臨床上疑似感染性心內(nèi)膜炎的患者經(jīng)常已經(jīng)接受抗菌藥物治療,這是此類(lèi)患者血培養(yǎng)假陰性的獨(dú)立的最常見(jiàn)的原因。為了克服這些抗菌藥物對(duì)病原菌生長(zhǎng)的抑制作用,使用能拮抗或中和這種抑制作用的血培養(yǎng)瓶(比如有活性炭顆?；驑?shù)脂顆粒的血培養(yǎng)瓶非常必要。造成感染性心內(nèi)膜炎“培養(yǎng)陰性”的另一個(gè)可能原因是由于所謂的“營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌”(NVS存在,它們生長(zhǎng)需要維生素B6或半胱氨酸。目前商品化血培養(yǎng)瓶中都已經(jīng)添加了這些物質(zhì)

22、。如果血培養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種時(shí)發(fā)現(xiàn)有鏈狀排列的革蘭陽(yáng)性球菌,符合鏈球菌的特征,但在羊血瓊脂平板上不生長(zhǎng),則可能存在營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌。據(jù)估計(jì),56%的心內(nèi)膜炎患者存在營(yíng)養(yǎng)變異鏈球菌20。要求:全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)的孵育時(shí)間為5天。如果所有5套血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性,但臨床仍懷疑為感染性心內(nèi)膜炎,則需從所有培養(yǎng)瓶中抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂平板,并涂片染色鏡檢。說(shuō)明:對(duì)疑似感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng),全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)的檢測(cè)周期也是5天。以前曾要求對(duì)某些導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的苛養(yǎng)菌至少需要孵育兩周,但隨著檢測(cè)技術(shù)及培養(yǎng)基配方的持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)不再需要這么長(zhǎng)時(shí)間。3. 血培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告方式血培養(yǎng)無(wú)論是陰性還是陽(yáng)性結(jié)果,都對(duì)患者的

23、診斷和治療非常重要!尤其是血培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果要納入危機(jī)值報(bào)告的范疇,建立專(zhuān)門(mén)的危機(jī)值報(bào)告制度,詳細(xì)記錄包括患者信息、標(biāo)本送檢時(shí)間、種類(lèi)及數(shù)量、系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間、涂片染色結(jié)果以及報(bào)告人和告知人等內(nèi)容,臨床科室也應(yīng)有相應(yīng)記錄。建議在已建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS的醫(yī)院,應(yīng)將血培養(yǎng)的情況及時(shí)發(fā)送到網(wǎng)上,讓臨床醫(yī)生隨時(shí)掌握血培養(yǎng)檢測(cè)的進(jìn)展情況。至少應(yīng)包括如下內(nèi)容:a 實(shí)驗(yàn)室已接到申請(qǐng),但尚未收到標(biāo)本b 標(biāo)本已收到,血培養(yǎng)的數(shù)量及檢測(cè)項(xiàng)目c 正在檢測(cè)中,尚無(wú)結(jié)果d 24小時(shí)無(wú)生長(zhǎng)e 48小時(shí)無(wú)生長(zhǎng)f 系統(tǒng)已陽(yáng)性報(bào)警,陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間及直接涂片染色鏡檢結(jié)果g 過(guò)夜培養(yǎng)后初步鑒定結(jié)果h 最終鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果3

24、.1 陽(yáng)性血培養(yǎng)的分級(jí)報(bào)告制度要求:血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警后,應(yīng)立即抽取培養(yǎng)液進(jìn)行涂片、革蘭染色、顯微鏡鏡檢,并將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進(jìn)行緊急口頭(電話(huà)報(bào)告。有條件的要在4小時(shí)之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入LIS系統(tǒng)。說(shuō)明:口頭報(bào)告包含以下內(nèi)容,并填寫(xiě)專(zhuān)用危機(jī)值報(bào)告登記本:a患者基本信息b標(biāo)本種類(lèi)、數(shù)量及送檢時(shí)間c系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間(可作為污染菌鑒別的因素之一d 報(bào)告的時(shí)間(臨床醫(yī)生或者護(hù)士接到該報(bào)告的時(shí)間e 革蘭染色鏡檢結(jié)果。有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室工作人員可根據(jù)細(xì)菌染色及形態(tài)特點(diǎn),在有把握的情況下,可提出傾向性報(bào)告,如疑似某種或某類(lèi)細(xì)菌,以便臨床能盡早針對(duì)性選擇合適抗菌藥物。f實(shí)驗(yàn)室報(bào)告者全名(或工號(hào)g 接聽(tīng)電話(huà)的臨床醫(yī)生或護(hù)

25、士全名(或工號(hào)要求:陽(yáng)性報(bào)警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng)1618小時(shí)后,觀察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、革蘭染色后菌體形態(tài)以及某些試驗(yàn)結(jié)果,盡可能通知臨床初步鑒定結(jié)果和某些耐藥特征。有條件的要在4小時(shí)之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入LIS系統(tǒng)。說(shuō)明:直接藥敏試驗(yàn)可以在有條件的醫(yī)院先開(kāi)展。某些試驗(yàn)如觸酶、氧化酶、血漿凝固酶、鏈球菌分群、MRSA膠乳凝集、-內(nèi)酰胺酶等有助于初步鑒定菌種和確定某些菌種的特征性耐藥情況。如發(fā)生二級(jí)報(bào)告結(jié)果與初級(jí)報(bào)告不相符的情況,需仔細(xì)查找、分析原因,并盡快與臨床溝通,填寫(xiě)臨床告知單,注明變更的內(nèi)容。要求:報(bào)告最終菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有條件的要在4小時(shí)之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入LIS系統(tǒng)。說(shuō)明:最終報(bào)告中應(yīng)包括

26、初步報(bào)告內(nèi)容。如發(fā)生最終報(bào)告結(jié)果與初級(jí)報(bào)告、二級(jí)報(bào)告不相符的情況,需仔細(xì)查找、分析原因,并盡快與臨床溝通,填寫(xiě)臨床告知單,注明變更的內(nèi)容。3.2 其他報(bào)告和記錄要求:標(biāo)本被拒收時(shí),需即刻通知臨床立即重新采血,并記錄在案。其他需臨床注意的事項(xiàng),如本次采血量不足、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、標(biāo)本采集份數(shù)不夠等信息也要及時(shí)與臨床溝通,并記錄在案。4. 血培養(yǎng)的污染問(wèn)題及其鑒別要求:為了將血培養(yǎng)污染最小化,每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須具有以下措施:a 注重血培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)提高,減少污染的發(fā)生;b 采集合適的血培養(yǎng)套數(shù)以便有效檢出病原微生物,并能正確區(qū)分血培養(yǎng)污染;c 結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開(kāi)展?fàn)顩r,建立能客觀、準(zhǔn)確評(píng)估血培養(yǎng)

27、陽(yáng)性菌株是病原菌還是污染菌的標(biāo)準(zhǔn)化程序。血培養(yǎng)污染的鑒別:a 48小時(shí)內(nèi)僅有這一瓶血培養(yǎng),則實(shí)驗(yàn)室人員需調(diào)取患者資料并與臨床醫(yī)生討論可能的臨床價(jià)值:病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求,不做藥敏試驗(yàn)。b 48小時(shí)內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng),但結(jié)果為陰性,則作為污染菌通知臨床,除非臨床要求,不做藥敏試驗(yàn)。c 48小時(shí)內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng),結(jié)果為陽(yáng)性,如果鑒定結(jié)果均為草綠色鏈球菌,則認(rèn)為是病原菌,做藥敏試驗(yàn)并將結(jié)果報(bào)告臨床;如果鑒定結(jié)果均為同一種其他潛在污染菌,則其臨床意義不能確定,需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價(jià)值:病原菌/污染菌/不能確定。除非臨床要求,不做藥敏試驗(yàn)。說(shuō)明:污染導(dǎo)致的血培

28、養(yǎng)假陽(yáng)性是一個(gè)較為普遍的問(wèn)題,即使采用最好的血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法也很難將污染率降至2%以下15。血培養(yǎng)假陽(yáng)性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。準(zhǔn)確辨別污染能極大減少相應(yīng)的花費(fèi),并有利于降低以后的污染率。但就目前來(lái)說(shuō),判斷血培養(yǎng)污染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在,比如凝固酶陰性葡萄球菌(CNS既是最常見(jiàn)的污染菌,也是現(xiàn)在常見(jiàn)的菌血癥病原菌之一,其臨床意義的判定仍是一個(gè)世界性難題,需要臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員相互溝通,綜合分析。血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個(gè)方面:微生物鑒定、陽(yáng)性檢出時(shí)間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以及臨床特征等21。微生物菌種鑒定對(duì)判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值:當(dāng)分離出的

29、微生物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時(shí),90%以上是血流感染病原菌。分離出化膿性鏈球菌、無(wú)乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和新型隱球菌時(shí)污染的可能性更低。相反,棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是菌血癥的病原菌。血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶數(shù)量對(duì)判斷血培養(yǎng)污染的價(jià)值:心內(nèi)膜炎或血流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽(yáng)性,相反,血培養(yǎng)污染經(jīng)常只有一瓶為陽(yáng)性,這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶(雙瓶雙側(cè)的一個(gè)重要原因?？梢杂靡韵鹿浇忉寖煞菀?/p>

30、上血培養(yǎng)的臨床價(jià)值:如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為3%,則某患者兩個(gè)血培養(yǎng)(不同部位采血均為陽(yáng)性且污染同一種細(xì)菌的可能性為0.09%(3% X 3%。鑒別血培養(yǎng)污染的另一個(gè)工具是系統(tǒng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間TTD(Time to Detection,前提是病原菌被檢測(cè)生長(zhǎng)的時(shí)間要早于污染菌,但實(shí)際上兩者之間存在交叉,尤其是隨著全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用,污染菌檢測(cè)生長(zhǎng)時(shí)間變短,病原菌與污染菌TTD的差別變得更窄,其鑒別價(jià)值也就變得更加模糊?？傊?目前血培養(yǎng)污染的判斷仍缺少獨(dú)立的金標(biāo)準(zhǔn),只有通過(guò)臨床醫(yī)護(hù)人員與實(shí)驗(yàn)室的不斷溝通,才能一方面減少將污染菌當(dāng)作病原菌的機(jī)率,另一方面也宣傳了正確的血培養(yǎng)采集、處理方法,進(jìn)一

31、步減少了污染發(fā)生的可能,形成良性循環(huán),才能最大限度的減少血培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對(duì)臨床診治的干擾。5. 血培養(yǎng)的質(zhì)量控制5.1 血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制包括:病人評(píng)估、檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和申請(qǐng)、樣本采集、樣本運(yùn)送、樣本接收和處理。要求:定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù),作為質(zhì)量評(píng)估(QA指標(biāo):a 按照推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。b 超過(guò)推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。說(shuō)明:一方面,血培養(yǎng)能為患者的診療提供關(guān)鍵信息,有十分重要的臨床價(jià)值;另一方面,血培養(yǎng)的污染問(wèn)題難以完全解決,部分低危險(xiǎn)患者的假陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果將產(chǎn)生不利影響。因此要把握血培養(yǎng)的指征,保證血培養(yǎng)的質(zhì)量,正確分析其臨床價(jià)值。推薦一段時(shí)間內(nèi)

32、采血培養(yǎng)23套,如果4872小時(shí)后均未陽(yáng)性報(bào)警,則可采集另外23套血培養(yǎng)。不建議把血培養(yǎng)作為療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)每日采血培養(yǎng)。要求:實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定血培養(yǎng)的SOP文件,并持續(xù)培訓(xùn),以確保臨床醫(yī)護(hù)人員能正確應(yīng)用、采集、保存、運(yùn)送血培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)包括: 采血指征;采血時(shí)機(jī);采血標(biāo)準(zhǔn)流程,包括采血部位、皮膚消毒方法、預(yù)防污染措施、采血次數(shù)與采血量等內(nèi)容;標(biāo)本的保存、運(yùn)送要求;血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告及其臨床價(jià)值分析規(guī)則等。要求:實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本采集指南,并為采血者提供培訓(xùn)。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):a 血培養(yǎng)污染率(應(yīng)低于3%b 低于建議采血量的血培養(yǎng)所占比例c 單瓶血培養(yǎng)所占比

33、例d 被拒收血培養(yǎng)所占比例要求:血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡快送往實(shí)驗(yàn)室,從標(biāo)本采集到運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室不得超過(guò)2小時(shí)。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):送檢時(shí)間超過(guò)2小時(shí)的血培養(yǎng)所占比例。要求:實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本的驗(yàn)收規(guī)程,包括評(píng)估是否可被接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)室接收記錄和接種流程等。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):拒收血培養(yǎng)標(biāo)本的臨床溝通文件及記錄。說(shuō)明:標(biāo)本在送達(dá)實(shí)驗(yàn)室后要馬上驗(yàn)收。被拒收的標(biāo)本需立刻通知臨床。下列情況,血培養(yǎng)標(biāo)本可以被接受,但必須通報(bào)臨床血培養(yǎng)的標(biāo)本并不理想:培養(yǎng)瓶中標(biāo)本量不足;血培養(yǎng)的數(shù)量不夠;只有單瓶血培養(yǎng),血液僅在需氧瓶或厭氧瓶中培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)的數(shù)量超過(guò)推薦的標(biāo)準(zhǔn),也需要通報(bào)臨床可

34、能發(fā)生采血導(dǎo)致的貧血,并且更容易分離出污染菌。培養(yǎng)瓶中標(biāo)本量是否合適,可以與未接種標(biāo)本的同類(lèi)培養(yǎng)瓶通過(guò)秤重或肉眼觀察來(lái)判斷。5.2血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制要求:對(duì)下列各項(xiàng)內(nèi)容,實(shí)驗(yàn)室必須制訂相應(yīng)的SOP文件,做出明確而詳細(xì)的規(guī)定:a 血培養(yǎng)微生物檢測(cè)步驟b 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)c 結(jié)果可靠性的確認(rèn)d 結(jié)果(包括陽(yáng)性結(jié)果和陰性結(jié)果的解讀e 初級(jí)報(bào)告(染色結(jié)果、二級(jí)報(bào)告(初步鑒定及其與最終報(bào)告符合情況,不符合結(jié)果的分析、確認(rèn)以及與臨床溝通f 可能出現(xiàn)的假陰性和假陽(yáng)性結(jié)果鑒別規(guī)則定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù),作為QA指標(biāo):a 專(zhuān)門(mén)的危機(jī)值報(bào)告制度以及相關(guān)記錄,是否能在1小時(shí)內(nèi)將重要結(jié)果通知臨床相關(guān)人員b 需要修改的已

35、經(jīng)通知臨床的血培養(yǎng)結(jié)果所占比例說(shuō)明:其他一些臨床或?qū)嶒?yàn)室信息對(duì)準(zhǔn)確解釋血培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,避免出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性是十分必要的,比如血培養(yǎng)的數(shù)量、采血培養(yǎng)前是否已經(jīng)使用抗菌藥物、WBC增多、其他感染部位的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果、免疫抑制的類(lèi)型和嚴(yán)重程度、常規(guī)血培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)到的苛養(yǎng)菌引起的感染或常規(guī)方法無(wú)法發(fā)現(xiàn)的苛養(yǎng)菌生長(zhǎng)導(dǎo)致的血培養(yǎng)陽(yáng)性等。5.3 血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制包括結(jié)果的報(bào)告與接收、記錄的管理與咨詢(xún)等。要求:血培養(yǎng)的報(bào)告在發(fā)出前必須核對(duì),雙人雙簽;核對(duì)后的報(bào)告需立即與臨床溝通;報(bào)告需使用清晰、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)語(yǔ)以減少被錯(cuò)誤解釋的機(jī)率;實(shí)驗(yàn)室主管需每日檢查更正的報(bào)告。更正報(bào)告的總結(jié)必須被定期檢查,作為實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量

36、保證的一部分。QA指標(biāo):須定期與臨床溝通以發(fā)現(xiàn)可以改進(jìn)的機(jī)會(huì),旨在提高血培養(yǎng)質(zhì)量,記錄和評(píng)估干預(yù)的有效性。要求:應(yīng)建立與血培養(yǎng)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室記錄保存方案,明確規(guī)定需要保存的記錄、保存介質(zhì)、保存周期以及保存后的銷(xiāo)毀辦法等。要求:實(shí)驗(yàn)室主管應(yīng)能與臨床醫(yī)護(hù)人員就血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行討論,或根據(jù)患者臨床特征解釋有關(guān)血培養(yǎng)的問(wèn)題,必要時(shí)推薦其他的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)幫助解釋血培養(yǎng)報(bào)告結(jié)果。參考文獻(xiàn):1.Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline. CLSI,M47-A,Vol.27N0.17,20072.中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì). 臨床微生

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