醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證申請(qǐng)表擬辦企業(yè)名稱(chēng)： 北京興隆醫(yī)療器械XXX申請(qǐng)人： 張三填報(bào)日期： 年 月 日受理部門(mén)： 受理日期： 年 月 日醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)基本情況表（申請(qǐng)人填寫(xiě)）企業(yè)名稱(chēng)擬辦企業(yè)名稱(chēng)北京興隆醫(yī)療器械XXX隸屬關(guān)系無(wú)擬注冊(cè)的經(jīng)營(yíng)XXX北京市宣武區(qū)白廣路1號(hào)樓101室郵政編碼100053擬倉(cāng)庫(kù)XXX北京市宣武區(qū)白廣路1號(hào)樓202室擬經(jīng)營(yíng)范圍類(lèi)：醫(yī)用電子儀器設(shè)備，醫(yī)用光學(xué)器具，儀器及內(nèi)窺鏡設(shè)備，醫(yī)用超聲儀器及有關(guān)設(shè)備，醫(yī)用高頻儀器設(shè)備，物理治療及康復(fù)設(shè)備，醫(yī)用磁共振設(shè)備，醫(yī)用X射線(xiàn)設(shè)備，醫(yī)用X射線(xiàn)附屬設(shè)備及部件，臨床檢驗(yàn)分析儀器；類(lèi)：病房

2、護(hù)理設(shè)備及器具，軟件*擬法定代表人張三職務(wù)總經(jīng)理職稱(chēng)無(wú)學(xué)歷大本擬企業(yè)負(fù)責(zé)人李四職務(wù)經(jīng)理職稱(chēng)無(wú)學(xué)歷大本擬質(zhì)量管理人王五職務(wù)質(zhì)量管理人職稱(chēng)無(wú)學(xué)歷大本XXX人張三電話(huà)01087654321傳真01087654321職工總數(shù)5從事質(zhì)量管理人員總數(shù)2場(chǎng)所狀況（平方米）經(jīng)營(yíng)面積倉(cāng)儲(chǔ)面積3060法定代表人簽字： 年 月 日被委托人簽字：XXX電話(huà)： 年 月 日注：1填寫(xiě)醫(yī)療器械分類(lèi)目錄中規(guī)定的管理類(lèi)別、類(lèi)代號(hào)名稱(chēng)，并填寫(xiě)至一級(jí)目錄名稱(chēng)。例：類(lèi)：醫(yī)用電子儀器設(shè)備；類(lèi)：臨床檢驗(yàn)分析儀器。2填寫(xiě)國(guó)家認(rèn)可的學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)。3填寫(xiě)企業(yè)實(shí)有人數(shù)。經(jīng)營(yíng)體外診斷試劑的企業(yè)還應(yīng)注明執(zhí)業(yè)藥師和主管檢驗(yàn)師人數(shù)。醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)從

3、業(yè)人員情況表填報(bào)單位（蓋章）：北京興隆醫(yī)療器械XXX 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)備注1張三總經(jīng)理大本計(jì)算機(jī)無(wú)2李四經(jīng)理大本機(jī)械制造無(wú)3王五質(zhì)量管理人大本電氣工程無(wú)4趙六質(zhì)檢員大專(zhuān)藥學(xué)無(wú)5劉七庫(kù)管員中專(zhuān)計(jì)算機(jī)無(wú)6789101112131415161718擬經(jīng)營(yíng)醫(yī)療器械產(chǎn)品情況表填報(bào)單位：北京興隆醫(yī)療器械XXX（蓋章） 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品名稱(chēng)管理類(lèi)別產(chǎn)品類(lèi)代號(hào)產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)1起搏系統(tǒng)分析儀器類(lèi)6821-1國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2006第3210104號(hào)2超聲診斷儀類(lèi)6823-2國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第3231015號(hào)3醫(yī)用多功能電腦高頻電刀類(lèi)6825-1國(guó)食

4、藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第3251254號(hào)4氣控呼吸機(jī)類(lèi)6854-2國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第3540581號(hào)5NSJ-200C型造影劑高壓注射器類(lèi)6831-4遼食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第2310104號(hào)6醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)類(lèi)6870-4陜食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2005第2700005號(hào)注：按照醫(yī)療器械分類(lèi)目錄或醫(yī)療器械注冊(cè)證上名稱(chēng)填寫(xiě)。按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布醫(yī)療器械分類(lèi)目錄或醫(yī)療器械注冊(cè)證中的管理類(lèi)別填寫(xiě)，類(lèi)或類(lèi)。按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局公布醫(yī)療器械分類(lèi)目錄中的產(chǎn)品類(lèi)代號(hào)填寫(xiě)，要求填到二級(jí)目錄。如心電診斷儀器應(yīng)填寫(xiě)6821-4。填寫(xiě)醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證上的編號(hào)。企業(yè)設(shè)施設(shè)備情況表填報(bào)單位（蓋章）：北京興隆醫(yī)療器械XXX 填報(bào)日期： 年 月 日序號(hào)名 稱(chēng)規(guī)格型號(hào)精 度 數(shù) 量用 途1地排100cm*