PEP孤獨(dú)癥兒童心理教育量表評價(jià)報(bào)告

1、PEP 心 理 教 育 量 表 - 評 估 報(bào) 告兒童姓名： _出生日期： _ 實(shí)際年齡： _ 發(fā)展年齡： _范圍項(xiàng)目 總分已有能力（P 分）部分能力（E 分）簡要評價(jià)功能模仿16優(yōu)勢:知覺13發(fā)小肌肉16展大肌肉18手眼協(xié)調(diào)15劣勢：認(rèn)知理解26認(rèn)知表達(dá)27評分合計(jì)131行 為表 現(xiàn)R 情感關(guān)系12評分：A M SM 游戲及興趣8評分：A M SS 感覺反應(yīng)12評分：A M SL 語言異常11評分：AJM _S教育訓(xùn)練綱要：受試者合作程度： _ 評估員： _ 評估日期： _CP認(rèn)知表達(dá)CV行為 表現(xiàn)R 情感關(guān)系M 游戲及興趣S 感覺反應(yīng)L 語言異常家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望 :_PEP 心理教育

2、量表一測試項(xiàng)目測試員_ 發(fā)展評分：_第一頁姓項(xiàng)目名：RMSL項(xiàng)IPFMGM EHCPCV出生日期：1811總16131618152627總分221測試時(shí)間：PA性別:EM年齡：FS偏用：利眼利手利足合計(jì):AMS合計(jì)：P EF行為表現(xiàn)能力關(guān)系情感R習(xí)PR戲喜及好物M感覺反應(yīng)s語口異常L項(xiàng)目編號模仿知覺p細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作刖手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知cv瓶泡泡瓶擰1泡泡吹234.n二a一M目筒化萬6左7.無7鈴按手nnnnnnnnn第次一第次兩按8次nnn99給巳-21若z/1o.u泥膠搓11nn12nnnnnnn1抹X牙e刷仙水仿飲II喂11鼻1n鼻耳3工z/I TnX立口I指嘴uuL1鼻耳

3、(3工I TnX立口I指嘴n圖例RM.si丄p-分得A#:、nnnpn分得M#:小Ennnn行為表現(xiàn)能力發(fā)展關(guān)系情感RW品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L壩目編號模仿知覺p細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV若74刊給與F,-00 31 11 00形方_形圓3你一M形舸角汀三11一1 9方正一形圓3板一附形完M22一2 O方正-形圓33形形冊角說三一2 1形方正-形圓一形形選角挑三2 2n蝴-傘雨一雞小腦子拼梨梨22蝶2 3xl(塊拼取24U加大訕一一N小時(shí)一扌中25一2 5小-中-大板拼成完22.2 6n第出小22.大CPEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第二頁行為表現(xiàn)第 2

4、次:大小728.挑選大小物件 （4）第 1 次：大 小第 2 次： 大 小28相連拼圖E：貓 29.指示出拼塊應(yīng)放的位置（ 4）* 自行/示范，完成塊數(shù)：（若 23二F,給 F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣塊（若23=F，給 F）306 塊拼冬：牛31、完成拼冬范（6） * 自行/需示31（若 23=F,給 F） 完成塊數(shù)：顏色碟及積木32.在碟上將顏色積木配對（5） 紅黃 藍(lán)白綠不明3233.說出顏色名稱（5）紅黃：藍(lán)：白：綠：（積木）3334、挑選顏色 (5)34紅 黃 藍(lán)白綠（紙碟）響板35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng):*無反應(yīng)/ 怪異反應(yīng)圖例RMSLIPFMGM EHC

5、PCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第三頁能力發(fā)展關(guān)系情感R習(xí)PR戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語口異常L項(xiàng)目編號模仿知覺P細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EE認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV沽匕匕一冃337手拍&33 8n給F-32若z/93nnr9E或=F337F范給4 O73、144 1+手舉畠鼻r摸鼻摸去7母3A /(地倂序動(dòng)次指44wUUL42球第一次2第一次1第仃次4 34第一次2第一次1第WCC442第一次1第/31z(球3踢曲C45腳用慣464 6給=F374zf球持77)n47給4球推& 4 00- -級梯=F37、F49n4- 子椅童L

6、丿子椅h坐、O55 O- -車輪四、1PEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第四頁能力發(fā)展行為表現(xiàn)PEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第五頁能力發(fā)展關(guān)系情感R習(xí)PR戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語口異常L項(xiàng)目編號模仿知覺P細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作GM手眼協(xié)調(diào)EE認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV一子W555?無微輕*應(yīng)反的聲子哨人應(yīng)55反UUUU一5一8IUUUUUU- -勢手名H口95弓5 9交一積走拿-下坐：他其UUU6 O品飲曷杯用、O6- -喜罐助求意示、16C61、子珠異*骯應(yīng)66反一6一2-粒成完1子6366n6完6)亠疋粒匹成6 5粒成完3zf子珠P)呻口錘孝紡-用63使3J若6 z(.666n6 00- 己自別識案答

7、童L丿誰是你966 9答童L丿孩女是孩男是你77.寰C0行為表現(xiàn)PEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第五頁能力發(fā)展關(guān)系情感R習(xí)PR戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語口異常L項(xiàng)目編號模仿知覺p細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作G手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知cv一字00 onn手一火-天-刀一山一上一口-人田手一火天刀一山一上一口_ -人田字生別渤2800 2火天刀山上口田一人手n- -簿寫書給=F,7300 700 3形人的整完個(gè)F畫給繪F,-4 3nnr84n給F,-300若z/字名出寫00 5nn- -力剪氏纟n00n- -袋n8nn幣口n00unnu口n幣-8n-口-艮mrnnnnPEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第六頁行

8、為表現(xiàn)能力發(fā)展關(guān)系情感RW品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L壩目編號模仿知覺P細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作G手協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV-木積=F,99=類分種2F)99.給9 00塊碼籌成完塊積成完9苗1你給兒巳99或9 9塊入投nn- -甬苛字?jǐn)?shù)字?jǐn)?shù)個(gè)3及21 o O-5-4-2 3-59-7字?jǐn)?shù)個(gè)3及21 O 1O O幻字?jǐn)?shù)個(gè)5及4字F)數(shù)舒復(fù)=重仁-O2 1 11或10 22-4-7若字?jǐn)?shù)個(gè)5及4r Fs復(fù)31重11-或3 O o O1 110 3- -數(shù)唱數(shù)11曰曰,卩94 00 O , 171 O4數(shù)字卡105.認(rèn)識數(shù)字（10） 123,4,5,6,7,8,9,10105心算加減數(shù)106

9、.解答第二人稱數(shù)學(xué)冋題（2）（若 95=F 給 F）1061.你有 1 個(gè)球，我再給你 2 個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀（3）2.你有2元,我再給你多4元,你一 共有多少錢呀（6）3.你有 5 粒糖，你吃了 2 粒,你還剩 幾粒糖呀（3）107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題（2）（若95=F，給 F）1071.小明有 5 個(gè)球，我再給你 2 個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀（3）2.大文有 2 元,媽媽再給他 4 元，他一共有多少錢呀（6）3.小珍有 3 只積木，爸爸再給他 1 只，他一共有多少只積木（4）3 只杯子及糖果108.杯下尋物（2）（若 53=F 或 E,給F）108第 1 次第 2 次第3 次_109.利

10、用前二指鉗法109物件功用圈卡110.假裝使用物件（5）110哨子球鼓鑰匙雨傘_圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第七頁行為表現(xiàn)能力發(fā)展關(guān)系情感R習(xí)PR戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語口異常L項(xiàng)目編號模仿知覺P細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作刖手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV- -鈴搖手1 1 1反無*丄丄2-搖手手手板響伽子模匙一11鈴113類分朋給勿巳妬或色=F 033=n若U.2X1 U114Rr咅成完張行自*成Rr咅nn卡圓對配物實(shí)511115力前-鞋梳116力罰i鞋梳在7.1117力罰i能力發(fā)展PEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第八頁

11、行為表現(xiàn)關(guān)系情感R習(xí)PR戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語口異常L項(xiàng)目編號模仿知覺P細(xì)動(dòng)作FF粗動(dòng)作刖手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知cv-球及子椅杯、偶盒應(yīng)反的令指一一口語對82112 8站3扌杯2把子4盒下拍一拍跳.1n敲敲5然-墻里摸T摸竝然子門n- -仿模nn17給*7P-1429.應(yīng)反的音聲的己)自P仿給模匕A=p能22對133.苗113 0- -令旨扌7313 1放我給來：過他其一立起用下手坐下n- -用運(yùn)言語的童L丿nnnnnnnn13 2個(gè)31n子句的3u3一13 47113 5- -書用M測731能力發(fā)展PEP 心理教育量表一測試項(xiàng)目第九頁行為表現(xiàn)輕掐143.對輕掐的反應(yīng)*無反應(yīng)/過分 反應(yīng)行為觀察144.探索測試房間的環(huán)境:*無興趣/怪異行為145.檢視測試材料:*無興趣/怪異行為146.目光接觸*短暫/沒有147. 視覺靈敏度:*過分興趣