安全生產(chǎn)事故典型案例

1、安全生產(chǎn)事故典型案例例1.聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司“ 7、8”液氨泄漏事故2002年7月8日2時(shí)09分，聊城市莘縣化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏 事故。這起事故共泄漏液氨約 20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接 經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬元。一企業(yè)基本情況莘縣化肥有限責(zé)任公司于2002年1月25日經(jīng)莘縣工商行政管理局批準(zhǔn)注 冊(cè)成立，是由魯西化工集團(tuán)總公司控股，吸收自然人參股組成的，具有獨(dú)立法 人地位的有限責(zé)任公司。公司注冊(cè)資本 740萬元，其中，魯西化工集團(tuán)總公司 出資720萬元。主要設(shè)備為合成氨生產(chǎn)線，年生產(chǎn)規(guī)模為4萬噸，主要商品為液氨和碳酸氫銨。企業(yè)現(xiàn)有干部職工 540人。二事故經(jīng)

2、過2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛個(gè)體液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé) 任公司液氨庫(kù)區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運(yùn)員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè) 約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對(duì)罐車的緊急切斷裝置采取 關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。2時(shí)09分，接到報(bào)警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后 趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織事故搶險(xiǎn)和群眾疏散。同時(shí)，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對(duì)生產(chǎn)系 統(tǒng)緊急停車。4時(shí)40分，消防官兵將液氨罐車2個(gè)制動(dòng)閥門和1個(gè)灌裝截止閥關(guān)閉。搶 險(xiǎn)搜救工作一直持續(xù)到6點(diǎn)3 0分。參與搶險(xiǎn)搜救的干部、群眾

3、和公安、消防 干警500多名，車輛32部，共解救、疏散群眾2000余人。三事故原因分析：經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個(gè)方面：（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管 的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的 破裂，這是造成這起事故的直接原因。（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫(kù)西側(cè)約6 4米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液 氨的繼續(xù)泄漏

4、。雖然駕駛員對(duì)罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由 于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡 擴(kuò)大的重要原因。根據(jù)小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)（GB11666-89 ）和當(dāng)?shù)貧?象條件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000米,而實(shí)際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī) 范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。1、企業(yè)在采購(gòu)液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)， 致使所購(gòu)產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重

5、隱患。2、企業(yè)制定的液氨充裝安全管理規(guī)定要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查液化氣體罐車使用證、危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證、駕駛證、押 運(yùn)證等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝。”而該液氨罐車僅有駕 駛證、押運(yùn)證、操作證、液化氣體罐車使用證，未辦理危險(xiǎn)品運(yùn)輸許 可證，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計(jì)、壓力表、 緊急切斷閥、進(jìn)出口閥、手動(dòng)放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫(kù) 操作工進(jìn)行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝。而企業(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有規(guī)定，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。3、有關(guān)

6、部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險(xiǎn)化學(xué)品 安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在 的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。例2.印度博帕爾農(nóng)藥廠甲基異氰酸脂（MIC）泄漏事故。1984年12月19日深夜11時(shí)，美國(guó)設(shè)在印度的博帕爾農(nóng)藥廠的由于 240 加侖水被錯(cuò)誤地倒入45噸甲基異氰酸脂（MIC ）儲(chǔ)罐內(nèi)，使罐內(nèi)溫度突然升高 至38度，壓力從5磅升至355磅。維修工試圖手工操作來減壓，但因罐內(nèi)壓力 太大而未成功。3日零時(shí)56分，一股濃烈、酸辣的乳白氣體（劇毒物甲基異氰 酸脂）從一個(gè)出現(xiàn)裂縫的安全閥泄漏出來， 四處擴(kuò)散，120名工人紛紛逃離，只

7、 有1名工長(zhǎng)在孤軍作戰(zhàn)中死亡。整個(gè)事故造成 2500多人死亡，12.5萬人受害， 30萬人撤離，印度方面估計(jì)損失 20億美元。事故的教訓(xùn):1） 對(duì)劇毒物甲基異氰酸脂泄漏防護(hù)措施不當(dāng)。泄漏后長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)沒發(fā)出報(bào)警；2）廠址選擇不當(dāng)。處在密集居民區(qū)，有 1.2萬人居住在距工廠只隔一條馬路的地方；3） 雇員缺乏必要的安全常識(shí)。甲基異氰酸脂沸點(diǎn)在 39 C 44 C,而事故時(shí) 罐溫達(dá)到38C;此時(shí)自動(dòng)安全閥失靈；洗滌器正在檢修，不能經(jīng)洗滌器排放氣 體；臨時(shí)接通軟管排放氣體燃燒，但持軟管者臨陣脫逃，只有一個(gè)工長(zhǎng)堅(jiān)持工作，但其中毒失去點(diǎn)火能力。例3.北京東方化工廠油罐爆炸事故1997年6月27日21時(shí)，北

8、京東方化工廠操作工開錯(cuò)閥門， 將本應(yīng)卸入B 罐的輕質(zhì)柴油錯(cuò)誤地罐到已經(jīng)滿載石腦油的 A罐中，導(dǎo)致大量石腦油溢出，揮 發(fā)形成可燃性氣體，遇火引起 A罐爆炸，并引起乙烯罐的爆炸和整個(gè)罐區(qū)的大 火。事故造成9人死亡，39人受傷，20多個(gè)100010000米3裝有多種化工 物料的球罐被毀。直接損失高達(dá) 3億多兀。事故的教訓(xùn)：1）安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意識(shí)淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo) 致操作失誤；2）安全設(shè)施存在問題。設(shè)備在設(shè)計(jì)沒有防止誤操作的技術(shù)措施；在發(fā)生誤 操作時(shí)，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)和信息反饋的技術(shù)設(shè)施；3）安全管理不力。安全監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能 實(shí)施有效的安全監(jiān)控和檢查

9、。例4貨運(yùn)槽罐車一甲胺泄漏中毒事故1991年9月3日凌晨2時(shí)30分，一輛裝載2.4噸98% 甲胺的貨運(yùn)槽罐 車，途經(jīng)江西上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，發(fā)生泄漏事故，致使595人中毒，其中42人死亡。一、事故過程1991年9月3日凌晨2時(shí)30分，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用的一輛載滿 98 % 一甲胺2.4噸的貨運(yùn)槽罐汽車由上海開回廠。 途經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，司機(jī)和押運(yùn) 員違反有關(guān)化學(xué)毒品不得進(jìn)入居民區(qū)的規(guī)定，將汽車駛向鎮(zhèn)內(nèi)。由于該鎮(zhèn)居民 在路旁亂堆石塊等建設(shè)物料，致使路面很窄。當(dāng)車偏到左側(cè)強(qiáng)行通過時(shí)，其槽 罐進(jìn)料口閥門被樹枝撞斷。致使大量液態(tài)一甲胺蒸氣向外噴射，2.4噸一甲胺在十多分鐘內(nèi)全部泄漏完。頃刻間街區(qū)白色毒

10、氣濃霧彌漫，波及范圍約22.9萬平方米。當(dāng)時(shí)氣溫高達(dá)37C,又值全縣停電。全鎮(zhèn)共有 900名居民，其中有595 人遭受不同程度的毒害。在漆黑之夜，在睡夢(mèng)中被一甲胺蒸氣的窒息性臭味刺 激驚醒的居民，紛紛奪門而出，四處奔走呼救。當(dāng)場(chǎng)有6人窒息死亡。受災(zāi)的126戶，住院治療有156人，其中50人重危。在事故中心區(qū)的村民，無論男女 老幼無一幸免。此外，污染區(qū)內(nèi)的家畜、家禽死亡千余只。樹木、禾苗、疏菜 全枯萎而死，儲(chǔ)存的水果、食物變質(zhì)毀壞。事故中先后共42人死亡。經(jīng)濟(jì)損失200萬元以上。本次事故使昔日繁榮的沙溪鎮(zhèn)變得一片蕭條， 全鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā) 展受到嚴(yán)重破壞。二、事故原因1. “3”事故慘案是由多方面

11、違章和管理混亂等原因所致。事前未辦危險(xiǎn)品 準(zhǔn)運(yùn)證，押運(yùn)員未進(jìn)行安全衛(wèi)生培訓(xùn)，而且押運(yùn)員由采購(gòu)員兼任，采購(gòu)員未盡 押運(yùn)員職責(zé)；槽罐的改造、檢驗(yàn)發(fā)證系一個(gè)部門所為，使槽罐改造后存在隱患， 槽罐車本身結(jié)構(gòu)不合理，進(jìn)口閥高立在罐體上邊，周圍無護(hù)欄；司機(jī)違章將危 險(xiǎn)品罐車開進(jìn)人口稠密的村鎮(zhèn)；道路不暢而強(qiáng)行通過；車上無防護(hù)器具，發(fā)生 泄漏事故后，押運(yùn)員不能及時(shí)進(jìn)行堵漏，司機(jī)也不能立即戴上防護(hù)器將車開到 曠野無人處，而是棄車逃命。司機(jī)系個(gè)人運(yùn)輸專業(yè)戶，外出執(zhí)行任務(wù)前，雇主 未對(duì)其進(jìn)行安全教育，不交待注意事項(xiàng)，將汽車開往人口稠密地區(qū)；在運(yùn)輸危 險(xiǎn)品證件不全的情況下，上海某染料化工廠仍予灌裝；在司機(jī)和采購(gòu)員沒有

12、危 險(xiǎn)品駕駛證和押運(yùn)證的情況下，有關(guān)部門未進(jìn)行審查，就簽發(fā)了準(zhǔn)運(yùn)證，并在 杭州市行駛了四條街后方離開。2 .本次事故中2.4噸濃度為98%的一甲胺在短短的十多分鐘內(nèi)全部泄漏。 當(dāng)時(shí)氣溫高達(dá)37 C, 一甲胺沸點(diǎn)為一6.3 C,故泄漏的毒物同時(shí)迅速汽化，導(dǎo)致 頃刻間街區(qū)毒氣濃霧彌漫，毒物汽化程度越大，其污染程度和范圍也越大。當(dāng) 日氣候悶熱，風(fēng)速很小，難以迅速吹散毒氣，而當(dāng)時(shí)的風(fēng)向有利于使毒氣沿街 道擴(kuò)散，使危害增大。事故在拂曉前發(fā)生，9月初為夏末的季節(jié)，當(dāng)時(shí)是逆溫氣 象條件，垂直穩(wěn)定度大，地面氣溫下冷上熱，上下空氣流動(dòng)很少，加上一甲胺 密度比空氣大，使毒氣滯留在貼近地面的冷空氣層中，并緊貼地面向

13、下風(fēng)方向 擴(kuò)散。當(dāng)?shù)鼐用翊鬅崽煊邢囟?xí)慣，使呼吸帶毒氣處于較高濃度，也加大 事故危害。3 .事故發(fā)生后，來勢(shì)兇猛，病性險(xiǎn)惡。當(dāng)?shù)鼐用窈歪t(yī)療機(jī)構(gòu)事前毫無準(zhǔn)備， 缺乏自救互救的知識(shí)和器材，對(duì)突如其來的災(zāi)害無法應(yīng)付。人們?cè)谔由杏捎?沒防護(hù)器材，不明上風(fēng)向，在高濃度的毒氣污染區(qū)內(nèi)盲目亂跑，反而增加了毒 氣吸入量，加重危害。在一個(gè)小鎮(zhèn)突然發(fā)生近600人中毒就醫(yī)，其衛(wèi)生院的醫(yī)療力量和器材必然極度不足，加之醫(yī)務(wù)人員對(duì)一甲胺中毒病人的搶救知識(shí)知之 甚少，因此不可避免地導(dǎo)致較高的中毒率和病死率。例5.金陵石化公司南京煉油廠油罐燃燒事故1993年10月21日18時(shí)15分，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成

14、品車間無鉛汽油罐區(qū)發(fā)生空間爆炸，弓I起罐區(qū)地面及310號(hào)油罐起火。經(jīng)156輛消防車、1323名消防人員17小時(shí)撲救，大火于22日11時(shí)撲滅。事故操作 工、拖拉機(jī)駕駛員2人死亡，直接損失38.96萬元。事故的教訓(xùn)：1）誤操作導(dǎo)致油品泄漏。操作工在對(duì)310號(hào)油罐進(jìn)行加劑循環(huán)調(diào)和作業(yè)時(shí)， 本應(yīng)打開310罐的副出線主控制閥，卻錯(cuò)開了 311號(hào)罐的副出線主控制閥，導(dǎo) 致311罐裝滿的汽油泵入310罐并外溢，在罐區(qū)內(nèi)外大面積擴(kuò)散，形成爆炸氣 體；2 ）安全系統(tǒng)報(bào)警沒注意。310罐油品外溢后，曾發(fā)生聲光、計(jì)算機(jī)報(bào)警， 都被操作員忽視；3 ）交接班沒到現(xiàn)場(chǎng)。操作員在15時(shí)15分發(fā)生操作錯(cuò)誤，16時(shí)并沒有按 規(guī)

15、定到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接班，錯(cuò)過了發(fā)現(xiàn)泄漏的時(shí)機(jī)；4）拖拉機(jī)進(jìn)廠沒被制止。拖拉機(jī)進(jìn)入一級(jí)防火防爆區(qū)，嚴(yán)重違反安全規(guī)定； 拖拉機(jī)防火安全帽形如虛設(shè)，不能起到阻火作用；5 ）消防設(shè)計(jì)、審查、施工、驗(yàn)收管理混亂，有些隱患長(zhǎng)期得不到整改，半 固定的泡沫滅火線底閥未裝，延誤了救火時(shí)機(jī)。例6 .物料泄漏遇高溫表面或明火導(dǎo)致事故由于放空管位置安裝不當(dāng)，放空時(shí)油噴落到附近250 C高溫的閥體上引起燃燒。又加熱渣油帶水，可產(chǎn)生突沸現(xiàn)象，渣油從罐頂噴出，粘污了設(shè)備及管 線，用汽油進(jìn)行洗刷時(shí)被汽油溶解后滲淌到下面的高溫管線上引起自燃。1974年英國(guó)尼普洛公司己內(nèi)酰胺工廠的一臨時(shí)管線破裂，造成大量己內(nèi)酰 胺泄漏，在廠區(qū)上空形

16、成大量可燃?xì)怏w蒸氣云，遇明火發(fā)生大爆炸，全廠毀滅。1973年日本信越化學(xué)工業(yè)公司氯乙烯生產(chǎn)裝置，由于閥門擰斷，氯乙烯貯 罐內(nèi)6公斤/厘米2壓力約4噸重的液體，在兩分鐘內(nèi)全部噴出，擴(kuò)散面積達(dá) 12000米2，氯乙稀蒸氣從催化劑的進(jìn)氣口進(jìn)入到催化劑室內(nèi)，由于繼電器動(dòng)作 打火，引起爆炸，接著全系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例7.裝置內(nèi)可燃物與生產(chǎn)用空氣混合導(dǎo)致事故生產(chǎn)用空氣主要有工藝用壓縮空氣和儀表用壓縮空氣，如果進(jìn)入生產(chǎn)系統(tǒng) 和易燃物混合或生產(chǎn)系統(tǒng)易燃物料混入壓縮空氣系統(tǒng)，遇明火都可能導(dǎo)致燃燒 爆炸事故。某合成氨裝置，由于天然氣混入儀表氣源管線，逸出后遇明火發(fā)生爆炸， 原因是這個(gè)生產(chǎn)裝置的天然氣（原料）管線與儀表

17、用空氣管線之間有一個(gè)連通管， 由閥門隔開。天然氣壓力為27公斤/厘米2，空氣壓力為7公斤/厘米2。在一次 停車檢修后，有人誤將此閥打開，使天然氣通過連通管進(jìn)入儀表空氣管線，再 由儀表的排氣管逸出，遇明火引起整個(gè)控制室爆炸。易燃物料嚴(yán)禁用壓縮空氣輸送，這是因?yàn)橐兹嘉锪虾涂諝饨佑|以后，在容 器內(nèi)便會(huì)形成爆炸性混合物，一旦遇到明火、高熱或靜電火花就會(huì)發(fā)生爆炸。 某廠聚氯乙烯生產(chǎn)車間用壓縮空氣送聚合釜內(nèi)的物料，當(dāng)時(shí)由于冷卻水中斷， 軸圭寸溫度升高冒煙，造成聚合釜爆炸。正常情況下合成氨原料中，氧含量控制在 0.2%以下，系統(tǒng)是安全的。某合成氨廠重油氣化爐加氧制氣，配氮裝置的閥門沒有關(guān) （充氮管道和氧氣管

18、道通 過三通連接由兩道閥門控制，但沒有明顯的開關(guān)標(biāo)志和警報(bào)裝置），135C的氧 氣經(jīng)氮?dú)饪偣?氧氣壓力大于氮?dú)鈮毫?竄入壓縮機(jī)然后進(jìn)入原料氣體精制系統(tǒng)， 形成氫氣和氧氣的爆炸性混合氣體，遇點(diǎn)火源系統(tǒng)發(fā)生爆炸。例8.系統(tǒng)形成負(fù)壓導(dǎo)致事故某廠一帶有攪拌裝置的二硫化碳容器，用泵將二硫化碳抽空后充入氮?dú)猓?將人孔蓋移去用刮棒清除攪拌器上的固體殘留物。由于溫度下降，器內(nèi)殘留二 硫化碳蒸氣凝結(jié)，體積縮小，形成負(fù)壓，空氣便從人孔進(jìn)入容器內(nèi)，與二硫化 碳形成爆炸性混合物，在清除殘留物過程中，刮棒和攪拌器撞擊產(chǎn)生火花，引 起爆炸。發(fā)酵罐通入大量蒸氣后，若又將大量的冷液迅速加入罐內(nèi)，則冷的液 體使蒸氣很快凝結(jié)，罐

19、內(nèi)形成負(fù)壓，發(fā)酵罐被吸癟。某油頁(yè)巖干鎦裝置多次發(fā)生爆炸火災(zāi)事故， 原因是干鎦氣體(煤氣)內(nèi)含大量水蒸 氣，停產(chǎn)后溫度下降，水蒸氣冷凝，設(shè)備內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從不嚴(yán)密處漏入空氣， 形成爆炸性混合物積存于管道及設(shè)備內(nèi)，再開車時(shí)爐火竄入引起爆炸。例9.貯槽液位計(jì)斷裂，液氨沖出事故發(fā)生日期1988年4月11日、發(fā)生單位湖北漢陽縣氮肥廠、原因類別設(shè)備 附件有缺陷事故經(jīng)過11月晚8時(shí)，2號(hào)液氨貯槽液計(jì)玻璃管突然斷裂，液氨溢出， 現(xiàn)場(chǎng)一片白霧，視線不清，值班主任甲帶氧氣呼吸器進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)想關(guān)貯槽閥門堵漏， 最后在墻角窒息死亡。原因分析(1) 液位計(jì)玻璃管安裝不穩(wěn)定，導(dǎo)致疲勞斷裂，液氨溢出；(2) 現(xiàn)場(chǎng)搶救、指揮不當(dāng)，監(jiān)

20、護(hù)措施不力，致使甲感到不適時(shí)，無力脫出現(xiàn) 場(chǎng)。教訓(xùn)(1) 液位計(jì)安裝應(yīng)符合質(zhì)量要求，應(yīng)用高壓板式液位計(jì)取代玻璃管式液位計(jì)， 或采用磁性翻板液位計(jì)；(2) 到事故現(xiàn)場(chǎng)處理應(yīng)有可靠救護(hù)設(shè)備， 配戴氧(空)氣呼吸器，救護(hù)應(yīng)由兩人 同去，互相監(jiān)護(hù)。例10.液氨貯槽爆炸事故發(fā)生日期1987年6月22日、發(fā)生單位安徽省毫州市化肥廠、原因類別設(shè)備制造缺陷，管理混亂事故經(jīng)過5月31日停車檢修，至6月20日開車時(shí)，發(fā)現(xiàn)液氨數(shù)量不足， 即向市蛋品廠借用液氨貯槽去太和化肥廠求援液氨。21日運(yùn)回740Kg，22日又去裝790Kg，在返回途中，路經(jīng)某鄉(xiāng)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)時(shí)，氨罐尾部冒出白煙，隨后發(fā) 生爆炸，把重74.4kg的后封

21、頭向后推出64.4m，直徑0.8m、重約770Kg的罐 體掙斷4股八號(hào)鉛絲組成的加固繩，沖斷氨罐支架及卡車龍門架，摧毀駕駛室， 擠死駕駛員，途中撞死3人后停在97m遠(yuǎn)處。噴出的大量白色氨霧，87位農(nóng)民 灼傷中毒，汽車后部200棵樹和約7000m2的莊稼被燒毀。最后造成10人死亡 19人有后遺癥，47人中毒。原因分析(1) 液氨貯罐質(zhì)量低劣。該貯罐全部焊縫均未開坡口，焊縫熔合面極小， 焊接質(zhì)量極差，X光探傷表明，焊縫全部未焊透；封頭沖刷問題嚴(yán)重，無直邊, 封頭直徑與焊體直徑不相等，平均錯(cuò)邊 7.5cm，最大錯(cuò)邊15cm，為允許值的 10倍；集油筒與筒體焊接角縫不合要求，開孔無加強(qiáng)，焊后未進(jìn)行整體

22、退火 處理和探傷；不經(jīng)批準(zhǔn)，隨意將該罐由固定式改為移動(dòng)式，作為液氨貯槽， 沒有徘氣口，沒有進(jìn)氨口，每次充裝時(shí)需卸下安全閥接上充氨接管，還要擰開 壓力表接頭，充當(dāng)放氣口。(2) 壓力容器管理混亂。該廠沒有建立健全壓力容器管理制度。該罐本系化 肥廠所有，未辦任何手續(xù)借給蛋品廠用，化肥廠失去1臺(tái)設(shè)備，無人問津。裝液氨反而向蛋品廠打借條借用。其他如壓力容器定期檢驗(yàn)、充裝液氨時(shí)對(duì)氨罐 的技術(shù)檢驗(yàn)等制度均沒有，連危險(xiǎn)品運(yùn)輸證和掛危險(xiǎn)品標(biāo)志都未辦理。駕駛員還酒后開車通 過人員聚集場(chǎng)所。.終于釀成這起化肥行業(yè)少見的特大事故。教訓(xùn)(1) 氨罐制造必須由持證單位進(jìn)行，并按壓力容器制造規(guī)定制造和檢驗(yàn)；(2) 廠部要

23、加強(qiáng)壓力容器管理制度，定期進(jìn)行壓力容器檢查，不合要求的貯 槽堅(jiān)決停用；(3) 貯運(yùn)液氨必須按規(guī)定進(jìn)行；(4) 應(yīng)按規(guī)定充裝，嚴(yán)禁超裝。例11.冰機(jī)帶入液氨爆炸事故發(fā)生日期1983年3月15日、 發(fā)生單位河北省南皮縣化肥廠、原因類別違章作業(yè)事故經(jīng)過及原因分析15日由于合成工段氨冷器加氨過量，1名冰機(jī)操作工檢查不細(xì)，未及時(shí)發(fā) 現(xiàn)，以致大量液氨進(jìn)入冰機(jī)氣缸，又未及時(shí)處理，造成冰機(jī)氣缸超壓爆炸，該 操作工被炸身亡。教訓(xùn)(1) 廠部要嚴(yán)格生產(chǎn)管理，合成操作工要控制好氨冷液位；(2) 冰機(jī)操作工要認(rèn)真進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)帶液，及時(shí)處理。冰機(jī)帶氨水氨水帶入冰機(jī)的危害和液氨帶入冰機(jī)相似。因氨水也不可壓縮,少量帶

24、入時(shí)會(huì)發(fā)生響聲，損壞活塞、活塞環(huán)和閥片，大量帶人時(shí)會(huì)造成氣缸超 壓而發(fā)生爆炸。在小氮肥廠中已發(fā)生數(shù)起由于氨水帶入冰機(jī)而引起氣缸和頂蓋 爆炸的事故。由于冰機(jī)帶液氨可以從“結(jié)霜”中預(yù)先得知，而冰機(jī)帶氨水則只能從 聲音和機(jī)聲震動(dòng)判斷，故其事故的隱蔽比帶液氨更大。原因(1) 由于冰機(jī)吸氣量過大或氨冷器加氨量少，使氣氨總管壓力降得過低，吸 收氨水泵壓力較高，氨水送入氣氨總管從而進(jìn)人冰機(jī)；(2) 吸收崗位開停車不當(dāng)，在開車或停車時(shí)，將氨水送入氣氛總管。處理(1) 切斷電源，緊急停下冰機(jī)后，通知吸收崗位；(2) 由緩沖器底部排放氨水；(3) 更換冰機(jī)油。預(yù)防措施(1) 送碳化氣氨總管壓力不宜控制過低，一般應(yīng)

25、不低于0.03MPa ；(2) 吸收崗位開停車時(shí)要和合成加強(qiáng)聯(lián)系，并且操作步驟要正確，當(dāng)吸收崗 位高位吸氨開車時(shí)要先開氣氨閥，待氣氨總管有壓力后，應(yīng)大于 0.03MPa再開 吸收泵打循環(huán)；停車時(shí)，要先停吸收泵，再關(guān)氣氨總閥；當(dāng)吸收崗位正常操作時(shí)，濃氨水制備合格后，應(yīng)先打開濃氨水的進(jìn)口閥再關(guān)循環(huán)槽進(jìn)口閥；禁止相 反操作以避免濃氨水無出路倒入冰機(jī)。例12.球罐頂部放空管斷裂事故分析1、事故概況2000年3月27日上午，昆明市某磷肥廠一臺(tái)400m3氮?dú)馇蚬抟驒z修需要， 在降壓放空排氣時(shí)(當(dāng)時(shí)罐內(nèi)壓力為1.9MPa),其頂部的放空管與人孔蓋封頭的 連接處突然斷裂，斷開后的放空管從兩個(gè)操作人員之間飛過墜

26、入地面 ，幸無人傷 亡,但造成氮?dú)夤?yīng)長(zhǎng)時(shí)間中斷，嚴(yán)重影響了該廠化肥的正常生產(chǎn)。2、事故原因分析1)原始設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)和現(xiàn)場(chǎng)檢查(1 )該球罐的工藝參數(shù)為設(shè)計(jì)壓力：3.06MPa;設(shè)計(jì)溫度：常溫;使用介質(zhì)：氮?dú)猓?容器類別:二類;容積:400m3。(2)該球罐頂部設(shè)有一個(gè)直徑為500mm的人孔，人孔蓋為橢圓型封頭結(jié)構(gòu)， 蓋頂部開孔并與一 108 5mm鋼管相焊接，管的另一端與Z41H型DN100的截止 閥法蘭連接，截止閥的另一端與一根90°彎管連接放空管總高約3m。(3) 管件的斷裂部位在人孔與管子的角焊縫熱影響區(qū)。事故發(fā)生時(shí) QN100 截止閥的開啟度為60mm左右，超過了閥門公稱直徑的

27、一半。管件斷裂飛出的方 向，與90 °彎管排氣的方向正好相反。2 )技術(shù)鑒定(1) 竣工資料審查經(jīng)查有關(guān)的技術(shù)文件，人孔蓋封頭與放空管組焊件均經(jīng)檢驗(yàn)合格出廠，其中人孔蓋封頭與接管焊接均符合國(guó)家有關(guān)壓力容器安全技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)的規(guī)定。(2) 接管焊接結(jié)構(gòu)檢查經(jīng)檢查接管與封頭焊接是插入式結(jié)構(gòu)，按設(shè)計(jì)圖樣 要求封頭內(nèi)外均開坡口，為全焊透焊接結(jié)構(gòu)。封頭內(nèi)表面焊縫寬均為15mm,焊高 為5mm;外表面為角焊縫，焊高為6mm;其接管長(zhǎng)度約為100mm,另一端與高頸法 蘭焊接。(3) 接管斷口檢查封頭側(cè)斷口邊緣距角焊縫頂部距離為220mm,斷口大部分成45 °傾角管子側(cè)斷口存在明顯的塑性變形，

28、內(nèi)徑最大值103mm,最小值 92mm,其徑向變形量為11mm,斷口頂部截面厚度為2.55.1mm,呈波浪形，并有 不規(guī)則缺口兩個(gè)。(4) 接管焊縫無損檢測(cè)經(jīng)對(duì)封頭與接管的內(nèi)外角焊縫表面進(jìn)行磁粉探傷和著色探傷，未發(fā)現(xiàn)表面裂紋及其它缺陷。對(duì)接管壁厚進(jìn)行測(cè)定，除斷口附近變形區(qū)域外壁厚均為4.95.2mm,故可認(rèn)定接管壁厚為5mm。(5) 管材化學(xué)成分分析和機(jī)械性能試驗(yàn)經(jīng)取樣復(fù)驗(yàn)，管子化學(xué)成分和機(jī)械性能均符合GB3087-82低中壓鍋爐用無縫鋼管標(biāo)準(zhǔn)的要求。(6) 管子斷口金相分析經(jīng)微觀金相檢查，其顯微組織為鐵素體+珠光體，非金屬夾雜物為1級(jí),晶粒度級(jí)別68級(jí)，基本符合材料標(biāo)準(zhǔn)要求。經(jīng)分析，斷口沿邊

29、 緣部位組織變形明顯，并產(chǎn)生與變形方向相同的二次裂紋，其斷口的變形部位硬 度為HV240248,平均值為HV245,其基體的未變形部位硬度為 HV183186。技術(shù)鑒定表明：放空管與封頭出廠資料齊全，符合國(guó)家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定, 選材及尺寸復(fù)驗(yàn)均符合設(shè)計(jì)圖樣要求，結(jié)構(gòu)角焊縫經(jīng)表面探傷檢查未發(fā)現(xiàn)超標(biāo)缺 陷。但斷口宏觀檢查表明，斷口呈灰暗色，塑性變形嚴(yán)重；微觀金相檢查也表明，斷 口邊緣部分組織滑移較為明顯。因此，可認(rèn)定這是一起典型的塑性破裂事故。3 ）受力分析根據(jù)工程材料力學(xué)的理論分析，該球罐頂部的放空管部件是一個(gè)典型的懸臂 梁結(jié)構(gòu)，在排放氮?dú)鈺r(shí)，流體在出口處突然轉(zhuǎn)角90°從而使流體的橫

30、向沖力與放 空管總長(zhǎng)（力臂）構(gòu)成一個(gè)力矩，而構(gòu)件的最大彎矩正好在放空管與人孔蓋封頭的 結(jié)合部。流體在排放時(shí)，對(duì)管件形成的最大彎矩與閥門的開啟度及出口彎管的角 度有關(guān)。這就要求排空操作時(shí)，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，把握好閥門開啟度 的大小,同時(shí)要求在設(shè)計(jì)時(shí)盡量避免 90。彎管以保證操作安全。3、事故結(jié)論該球罐頂部放空管斷裂事故的原因是：由于在檢修時(shí)，放空管閥門短時(shí)間內(nèi) 一次性開啟過大，致使放空管與人孔蓋連接處承載過大，導(dǎo)致管壁上的平均應(yīng)力 超過了管材的屈服極限和強(qiáng)度極限，因而造成連接處（管壁上）的塑性斷裂破壞。 因此，管子的斷裂是與短時(shí)間內(nèi)閥門開啟過大和結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不合理有關(guān)。4、幾點(diǎn)建議壓力容器

31、頂部的放空管是按設(shè)備工藝要求和為制造、安裝及檢修、試驗(yàn)而 設(shè)置的排氣裝置。在加強(qiáng)對(duì)壓力容器主要受壓元件安全管理的同時(shí)，不可忽視對(duì)放空裝置的安全要求。這一次放空管突然斷裂事故，應(yīng)引起我們的高度重視。筆者提出以下幾點(diǎn)建議供同行參考：（1）壓力容器的操作工應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，加強(qiáng)安全意識(shí)。在放空操作 時(shí),萬不可將閥門在短時(shí)間內(nèi)一次性開啟過大，開啟度最好不要超過閥門公稱直 徑的1/3,并做到小心緩慢泄壓。放空結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量避免氣流出口處采用 90。彎管可選用120 °T35 ° 以減少流體的橫向沖力?？紤]到排氣時(shí)底部承受的彎矩載荷較大，建議選用厚壁 鋼管。另外為了增加該結(jié)構(gòu)的穩(wěn)

32、定性，應(yīng)在設(shè)計(jì)上考慮整體加固措施，防止排氣振 動(dòng)過大。（3）在制造安裝時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)壓力容器的法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格施 工紀(jì)律,防止放空管用材錯(cuò)誤并消除因焊接而造成的缺陷。（4）在壓力容器日常外觀檢查及定期內(nèi)外部檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該部件的安全 檢查，重點(diǎn)是相應(yīng)的焊縫及其母材處是否存在表面疲勞裂紋及變形泄漏，一旦發(fā) 現(xiàn)應(yīng)及時(shí)修復(fù)處理。例13.西安市“ 35 ”液化石油氣泄漏燃爆事故1、概況1998年3月5日下午6時(shí)50分，古城西安西郊，市煤氣公司液化石油氣管 理所儲(chǔ)罐區(qū)發(fā)生液化石油氣泄漏燃爆事故。西安市煤氣公司液化石油氣管理所 儲(chǔ)罐區(qū)共有16個(gè)液化石油氣儲(chǔ)罐（其中1000 m3球罐2個(gè),40

33、0 m3球罐2個(gè),100 m3臥罐10個(gè),殘液儲(chǔ)罐2個(gè)），共可儲(chǔ)氣3800 m 3 （ 1900噸），其中3個(gè)空罐， 實(shí)存氣1600余噸,另外,儲(chǔ)氣區(qū)內(nèi)還有7臺(tái)空槽車。3月5日16時(shí)38分,接班的 巡線職工檢查，發(fā)現(xiàn)白茫茫的霧狀液化氣帶著呼嘯聲從罐區(qū)一個(gè)400 m 3容積的11#球罐底部噴出，管理所及時(shí)組織內(nèi)部職工堵漏搶險(xiǎn)。16時(shí)51分119報(bào)警中 心”接到報(bào)警電話,16時(shí)57分，距離最近的消防中隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)。消防隊(duì)員與職工一 起繼續(xù)采取被褥浸水冷凍的辦法堵漏，用高壓水噴射驅(qū)散地面液化氣、倒罐等措 施進(jìn)行搶修。經(jīng)過努力,泄漏曾一度得到控制，但因泄漏時(shí)間長(zhǎng)且量大，漏出的液化 石油氣迅速擴(kuò)散，最終還

34、是未能堵住強(qiáng)大的氣體，泄漏越來越嚴(yán)重，管理所已被籠 罩在白茫茫的液化氣中。18時(shí)50分發(fā)生空間爆炸（第一次爆炸），巨大的火球 騰空而起，火勢(shì)由北向南蔓延整個(gè)罐區(qū)，造成參加現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)的消防官兵和煤氣公 司職工中,11人當(dāng)場(chǎng)犧牲（其中消防官兵7）,受傷的31人中有一人因傷勢(shì)過重, 于3月8日逝于醫(yī)院。市委、市政府于 18時(shí)55分接到報(bào)告后,市領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴 現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)。隨后省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑笠糙s赴現(xiàn)場(chǎng)，省市領(lǐng)導(dǎo)在現(xiàn)場(chǎng)組成了搶救指揮部。19時(shí)25分,11 #球罐（400 m3）發(fā)生爆炸（第二次爆炸）,20 時(shí),附近的12#球罐（400 m 3）發(fā)生爆炸（第三次爆炸），烈焰沖上50多米的高 空,引發(fā)

35、鄰近三臺(tái)100 m 3臥罐安全閥排放、著火燃燒。3月6日約6時(shí)，火勢(shì)和 險(xiǎn)情得到基本控制。在此期間，搶險(xiǎn)指揮部迅速調(diào)集全市公安干警、 武警、交警、 消防隊(duì)員、特警及民兵3300余人。省市13家醫(yī)療部門出動(dòng)救護(hù)車56輛、醫(yī) 護(hù)人員200余名,同時(shí)來自寶雞、咸陽、渭南、銅川等地消防部隊(duì)的49輛消防車及200余名官兵也趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援。此次燃爆事故燒毀400 m 3球罐2臺(tái)、100m 3臥罐4臺(tái),燃損槽車7輛，炸毀配電室、水泵房等建筑物，直接經(jīng)濟(jì)損失477 萬多元。針對(duì)11 #液化石油氣球罐底部泄漏的情況，調(diào)查組除查詢目擊者所能提供的 信息之外，還對(duì)球罐的設(shè)計(jì)、選材、制造、安裝、監(jiān)檢、使用管理、定期檢驗(yàn)

36、等 進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，同時(shí)對(duì)11#球罐液化石油氣泄漏部位及其原因進(jìn)行了觀察、 分析。2、泄漏現(xiàn)場(chǎng)勘察情況根據(jù)有關(guān)資料、目擊者的證詞及事故情況介紹，對(duì)11#球罐事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了 勘察。現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)因支柱燒塌，球罐朝東偏北方向傾倒。上溫帶北部有一條較寬的 徑向裂口，罐體底部的接管斷裂，液相管及排污管均已扭曲變形，部分被壓在罐體 下面;排污閥、液相閥已與其管道斷開，散落在原球罐位置下方。3、斷口與閥門觀察結(jié)果1 ）球罐底部排污管接頭斷口和液相管接頭斷口屬事故過程中發(fā)生斷裂時(shí) 形成的斷口，均有焊縫熱影響區(qū)沿熔合線開裂，呈現(xiàn)瞬時(shí)斷裂的剪切形貌特征，此 處不可能出現(xiàn)裂紋緩慢擴(kuò)展、長(zhǎng)時(shí)間泄漏的情況。2 ）排污閥下部鑄

37、件斷口是鑄態(tài)平斷口體，屬事故過程發(fā)生的脆性斷裂，加之 排污閥處于關(guān)閉狀態(tài)，同樣此處不可能發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間泄漏。3 ）排污閥與接管法蘭密封情況觀察。排污閥外形基本完整 ，閥體沒有燒灼 痕跡，外表面是一般鐵銹顏色，球閥處于關(guān)閉狀態(tài)。（1）將法蘭緊固螺栓卸下后觀察，排污閥上法蘭密封面與密封墊片下表面 之間大部分貼合緊密；而方位正南,弧長(zhǎng)約為60mm的扇區(qū)范圍內(nèi)，卻貼合不緊,相 應(yīng)在上法蘭密封面上可見金屬光澤，密封墊片下表面光滑，因安裝時(shí)由法蘭密封槽造成的凸棱清晰可見，無損壞跡象。另外，接管法蘭密封面與密封墊片上表面 之間在上述方位的扇區(qū)上也觀察到同樣現(xiàn)象，即接管法蘭密封面與密封墊片上表 面之間有弧長(zhǎng)60m

38、m的扇區(qū)無貼合，在未貼合處,密封面顯得更光亮（金屬光澤）, 密封墊片更光滑。這些密封未貼合的部位，為液化石油氣泄漏提供條件和可能性。（2）排污閥與下接管法蘭密封情況觀察，其密封墊片完整且已燒粘在接管 法蘭密封面上，貼合情況好，說明密封性正常。球閥呈關(guān)閉狀態(tài)。與排污閥下部連 接的管段基本完好，仍保存部分保溫層。4）液相閥密封情況觀察液相閥呈開啟狀態(tài)，經(jīng)歷過高溫?zé)疲渫庑我雅で冃?。液相閥上法蘭密封 墊片內(nèi)外邊緣皺折翹起且完好，經(jīng)過燒灼并粘結(jié)在上法蘭密封面上，表明密封性 良好。液相閥下法蘭的密封墊片內(nèi)也緣皺折翹起且完好，與法蘭密封面粘結(jié)緊密： 并燒成灰殼，說明密封性能好。4、泄漏原因技術(shù)分析與結(jié)

39、論1 ）從排污閥外形基本完好及外表面顏色，可判斷此閥未經(jīng)受嚴(yán)重?zé)?；而?相閥已扭曲變形，純屬經(jīng)歷嚴(yán)重高溫?zé)?、碰撞所致。液化石油氣液相泄漏時(shí)出現(xiàn)吸熱汽化現(xiàn)象，閥體要降溫,排污閥及相連的法蘭盤在火場(chǎng)中仍能保持一般鐵 銹顏色系自身泄漏的必然結(jié)果。2 ）排污閥上法蘭密封墊片上、下表面與接管法蘭、上法蘭密封面均在同一方位存在無貼合部位（密封墊片上表面未貼合情況尤為嚴(yán)重），且未貼合面積大致相同,具備泄漏的必要條件。3 ）發(fā)生液化石油氣泄漏的無貼合部位，處于正南向，正對(duì)著液相閥（位于排污 閥南邊）下部連接管段炸開嚴(yán)重?zé)频奈恢茫ǔ逼珫|方向） ，液化石油氣噴射 處著火就形成液相閥及其下部接管嚴(yán)重?zé)频幕?/p>

40、源環(huán)境 ，與目擊者程英利的“漏 氣方位在南邊”、“噴向南邊的”證詞等相符。4 ）排污閥上法蘭密封墊片距地約 650mm ,表明泄漏位置與搶修工人陶偉證 詞“由膝蓋以上至大腿77公分處凍傷，有明顯的凍傷紅腫，膝蓋以下沒有凍傷”相 近。綜上所述,排污閥上法蘭密封墊片由于長(zhǎng)期運(yùn)行導(dǎo)致的受力不均勻，使得與法蘭密封面不能完全貼合，局部喪失密封功能（失效），從而引導(dǎo)液化石油氣泄漏。5、建議密封墊片物理性能退化，與球罐連接的閥體、管道處于懸掛狀態(tài)，以及閥體 開、關(guān)操作的周期性沖擊、震動(dòng)都會(huì)造成法蘭密封面各部位及螺栓受力狀態(tài)變 化，為此建議：1 ）改進(jìn)法蘭密封面、密封墊片結(jié)構(gòu)；2 ）定期更換法蘭密封墊片并檢查

41、緊固螺栓表面裂紋；3 ）注意球罐底部管道等附件的相對(duì)穩(wěn)定性；4 ）避免周期性沖擊、震動(dòng)。例14. 2016年8月17日17時(shí)48分左右，淄博市桓臺(tái)縣山東東岳氟硅材 料有限公司氯甲烷一車間，在對(duì)汽液分離器上部球閥進(jìn)行帶壓堵漏作業(yè)過程中 閥體斷裂，發(fā)生泄漏中毒事故，造成 1人死亡，1人受傷。事故發(fā)生的原因是： 帶壓堵漏過程中，堵漏劑的注入和延伸使汽液分離器上部氣相出口閥門的上下 法蘭間出現(xiàn)脹力拉伸，由于堵漏卡具沒有起到應(yīng)有的保護(hù)作用，造成閥門發(fā)生 脆性斷裂，含有氯化氫、一氯甲烷、二氯甲烷、三氯甲烷等有毒物質(zhì)的氣體迅 速外泄，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。例15. 2016年8月22日19時(shí)50分左右，濱州市濱

42、城區(qū)山東濱化東瑞化 工有限責(zé)任公司廠區(qū)內(nèi)，一輛運(yùn)輸罐車在進(jìn)行二氯丙烷裝車作業(yè)時(shí)發(fā)生泄漏中 毒事故。經(jīng)初步分析，事故發(fā)生的直接原因是：操作人員未打開罐車氣相排空 管，錯(cuò)將罐車的進(jìn)料管（液相）當(dāng)做排空管接入排空系統(tǒng)，致使進(jìn)料時(shí)罐車內(nèi) 的空氣無法排出，充裝進(jìn)的二氯丙烷壓縮罐車內(nèi)氣相空間致使壓力增大，當(dāng)拆 卸快裝接頭時(shí)，罐車內(nèi)的二氯丙烷在氣相空間壓力作用下向外噴出?，F(xiàn)場(chǎng)人員 在未佩戴防護(hù)用具的情況下進(jìn)行處置導(dǎo)致中毒，造成1人死亡，3人受傷。例16. 2016年8月26日5時(shí)50分左右，德州市臨邑縣山東天安化工股份 有限公司氯甲酸酯裝置車間，在維修趕光釜放料管時(shí)發(fā)生泄漏中毒事故，造成1人死亡。初步分析事故發(fā)生的原因是：發(fā)現(xiàn)趕光釜放料管處有微量泄露時(shí)，操 作工未佩戴安