尿動力學(xué)講義06

1、尿動力學(xué)檢查及其臨床應(yīng)用尿動力學(xué)檢查1、尿流率測定2、膀胱測壓a. 充盈期膀胱測壓b. 完全期膀胱測壓3、尿道測壓 一、 尿流率1. 每單位時間從尿道排出的尿液量2. 為逼尿肌、腹肌及尿道松弛的綜合結(jié)果3. 尿流率參數(shù)：(1) 排出尿量(Voiding Volume):大于150毫升以上時為有效值(2) 最大尿流率(Qmax):尿量在150-500毫升之間時(男性),Qmax結(jié)果較 為準(zhǔn)確男性Qmax>15 ml/s女性Qmax>20 ml/s平均尿流率Qave： Qave=Sh出尿量用卡尿時間(4)排尿時間：正常在30秒之4. 尿流率曲線特征(1) 正常曲線a. 呈“鐘”形曲線b

2、. Qmax在開始排尿后5秒出現(xiàn)，在曲線的最初30%(2) 前列腺增生a. 曲線“鐘”形形態(tài)消失b. 盡管Qmax大于15 ml/s,但是Qmax向右側(cè)移位flu2扎fSTP 1VBmIfE圖2: BPH患者尿流率曲線,Qma為16ml/s，但經(jīng)尿動力學(xué) 檢查證實患者有膀胱出口梗阻逼尿肌收縮力下降表現(xiàn)為Qmax下降及向右側(cè)移位，圖形與前列腺增生無明顯區(qū)別圖3： Qma低于15ml/s，圖形很難與BPHt者鑒別，經(jīng)影像 尿動力學(xué)檢查證實膀胱出口無梗阻，逼尿肌反射低下。(3) 尿道外括約肌痙攣表現(xiàn)為尿流率出現(xiàn)與腹壓無關(guān)的明顯的節(jié)律性波動Qura m1000Vura mlj1亠一4-=/匚 1 yV

3、VJ60 s62 sVBMVE圖4:尿流率顯示排尿末滴瀝。尿動力學(xué)檢查證實為尿道外括約肌痙攣圖5:尿動力學(xué)顯示排尿末滴瀝現(xiàn)象為尿道外括約肌間斷痙 攣所致。膀胱功能的檢查(一)完全性膀胱測壓1患者排尿時同時測定尿流率2完全性膀胱測壓所測定的參數(shù)(1) 灌注速度(2) 殘余尿量(3) 膀胱穩(wěn)定性a. 不穩(wěn)定膀胱：逼尿肌收縮其壓力超過15厘米水柱，但能控制1 "_ -= J/V%AP det*Tf *rzJ20 cmH 2O/Div*JJL*4Jk. 1P abdrk制rjw*VJI1 '%獸 l/s/D iv1J和raA i r ,VIB25 s1STs 5sspl MtsPul

4、 1圖6:不穩(wěn)定膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)為逼尿肌出現(xiàn)一次收縮 (Phasic con tractio n)，幅度超過15厘米水柱，患者 同時有尿 急的感覺但能控制。為非神經(jīng)因素 引起。b. 無抑制收縮：逼尿肌收縮其壓力超過15厘米水柱，不能控制圖7:無抑制收縮指逼尿肌出現(xiàn)強有力的反射，幅度 超過15厘米水柱，患者不能控制并出現(xiàn)急迫性尿失 禁。為神經(jīng)因素引起。(4) 膀胱感覺：膀胱本體感覺，且其中首次排尿感覺較為有臨床 意義a. 感覺過敏：首次排尿感150毫升b. 感覺減低：首次排尿感350毫升c. 感覺缺失：灌注超過800毫升仍無感覺(5) 膀胱順應(yīng)性:A. 膀胱順應(yīng)性(complianee) 膀胱順應(yīng)

5、性指膀胱容量與膀胱壓力的關(guān) 系，含義是當(dāng)壓力升高1cmH2O時膀胱所增加的容量(ml/cmH20)。 根據(jù)ICS的定義，可表示為C= V/ P, C表示順應(yīng)性； P表示壓力增 加值；V表示壓力增加了厶P時的膀胱容量增加值。膀胱順應(yīng)性的正 常參考值20ml/cmH2O。膀胱順應(yīng)性反映膀胱壁以最小的壓力變化贏得 最大容量的能力。正常的神經(jīng)支配和組織結(jié)構(gòu)是膀胱維持正常順應(yīng)性的 基礎(chǔ)。膀胱順應(yīng)性的高低主要隨膀胱粘彈性和逼尿肌力改變而改變。正 常膀胱在充盈過程中，通常壓力變化 10cmH2O，曲線上升很緩慢，近 乎于水平狀態(tài)。B. 低順應(yīng)性膀胱(low complianee) 低順應(yīng)性膀胱的特點是隨著膀

6、胱容量 的增加，膀胱壓力明顯增高，膀胱順應(yīng)性降低表現(xiàn)為較少的膀胱容量伴 隨較明顯的壓力增高，膀胱順應(yīng)性值20cmH2O。膀胱順應(yīng)性降低可 從膀胱灌注開始至灌注結(jié)束，全程均呈低順應(yīng)性，常見于膀胱壁力增強 或廣泛纖維化；也可表現(xiàn)為開始一段正常，后階段出現(xiàn)低順應(yīng)性現(xiàn)象， 可見于有大量殘余尿的患者，膀胱灌注量超過殘余尿量時出現(xiàn)低順應(yīng)現(xiàn) 象。膀胱灌注過快也可出現(xiàn)順應(yīng)性降低的假象。*to. dh =二bd ” ” "f匚1 .g x:二0 vni1Ji11I,.Jr ”r/*_> ST圖8：隨著灌注量的增加，逼尿肌壓力逐漸上升(與逼尿肌岀現(xiàn)一次收縮不同，英文稱 Tonic con trac

7、ti on)C. 高順應(yīng)性膀胱(high complianee)高順應(yīng)性膀胱的特點是隨著膀胱容量的增加，其壓力始終保持低水平，達到最大膀胱容量時仍不升高。 這類病變常伴有大量殘余尿和逼尿肌收縮功能受損，如神經(jīng)源性膀胱功 能障礙的逼尿肌感覺或運動神經(jīng)性損害。膀胱順應(yīng)性降低的主要臨床意義：膀胱壓力升高，腎盂壓力也相應(yīng)升高， 壓力差降低。當(dāng)膀胱病變時，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙、膀胱廣泛纖維化等引 起膀胱順應(yīng)性下降，膀胱擴能力降低，膀胱低壓儲尿機制受到破壞，小容量就 可導(dǎo)致膀胱壓明顯升高，輸尿管向膀胱排尿功能受損，最終發(fā)展為輸尿管腎積 水。膀胱壓力40cmH2O時將嚴(yán)重影響上尿路引流。在神經(jīng)源性膀胱功能

8、障礙 的尿動力學(xué)評估中，其順應(yīng)性的高低是判斷膀胱儲尿功能最重要的指標(biāo)，同時 膀胱安全容量的分析對于保護腎功能具有重要意義。膀胱安全容量通常指膀胱 壓力40cmH2 O的膀胱容量。(6) 膀胱脹滿或出現(xiàn)無抑制收縮時的膀胱容量(7)排尿期逼尿肌反射1.逼尿肌反射正常：Pdet at Qmax 為 40< <60厘 米水柱2.逼尿肌反射過強：Pdet at Qamx >60厘米水柱一非神經(jīng)因素3.逼尿肌反射亢進：Pdet at Qmax >60厘米水柱一神經(jīng)因素4.逼尿肌反射低下：Pdet at Qmax <40厘米水柱5.由于女性尿道阻力較低，逼尿肌壓力可以很低，逼尿

9、肌反射可主要表現(xiàn)在尿道的反射性舒。(8)肌電圖檢查1. 正常膀胱容量2. 膀胱容量減低3. 膀胱容量增大350< <650毫升<350毫升>650毫升a. 協(xié)同良好圖9:逼尿肌開始收縮時，肌電圖活動明顯減弱，顯示逼尿肌外括約肌 協(xié)同良好b. 協(xié)同失調(diào)圖10:逼尿肌開始收縮時，肌電圖活動明顯增強，顯示逼尿肌外括約 肌協(xié)同失調(diào)。(9) P-Q圖：為診斷膀胱出口有無梗阻的標(biāo)準(zhǔn)檢查Abrams-Griffiths圖判斷膀胱出口梗阻的標(biāo)準(zhǔn)圖11:膀胱出口梗阻判斷標(biāo)準(zhǔn)三、腹壓性漏尿點壓力的測定1. 檢查體位：坐位或半坐位2. 測定參數(shù)：a. 膀胱壓力b. 直腸壓力c. 逼尿肌壓力d

10、. 尿流率3. 測定方法：a. 測定前排空膀胱b. 膀胱灌注200毫升（接近半充盈狀態(tài)），囑患者逐漸增加腹壓直至 出現(xiàn)漏尿c. 如患者自行增加腹壓能力較低，醫(yī)師可壓腹協(xié)助d. 如患者腹壓升至100厘米水柱未見漏尿，每繼續(xù)灌注50毫升后再 行腹壓性漏尿點壓力測定，直至充盈300毫升為止。4.測定參數(shù)：漏尿點壓力指在逐漸增加腹壓時出現(xiàn)尿液滴出時的腹 壓。主要用于判斷尿道括約肌的閉合功能Pdet嚴(yán)fr閾圖14：為腹壓性漏尿點壓力示意圖，顯示增加腹壓超過60厘米水柱表明尿道閉合機制正常，否則提示有尿道固有括 約肌障礙性壓力性尿失禁尿動力學(xué)檢查在臨床工作中的應(yīng)用（一）下尿路梗阻的診斷（非神經(jīng)原性）Qur

11、a : 2 m/s/cmQura : 2 ml/s/cm1尿流率：根據(jù)1998年國際BPH咨詢委員會推薦意見，基于該檢查的無創(chuàng) 性，在任何積極治療前均應(yīng)行尿流率檢查。最大尿流率（Qmax）是最佳的測定指標(biāo)，但是低Qmax不能確定膀胱出口梗阻或膀胱收縮功能的下降。理 想的尿量應(yīng)大于150毫升。圖15:患者BPH亍TUR- P術(shù)后8年，目前排尿困難數(shù)年，尿流率明顯減 低，膀胱測壓顯示最大逼尿肌壓力為 25厘米水柱，P- Q圖顯示膀胱出口無 梗阻，同步透視顯示膀胱頸后尿道開放良好，診斷：逼尿肌反射低下。2.尿動力學(xué)檢查：1998年國際BPH咨詢委員會認(rèn)為在侵襲性治療前或要求準(zhǔn)確診斷有無因前列腺增生所

12、致的梗阻時，膀胱壓力流量測定目前是鑒別低 尿流率是由于膀胱出口梗阻引起，還是逼尿肌無力所致的唯一方法。3. 前列腺增生引起膀胱頸出口梗阻的尿動力學(xué)表現(xiàn)：a. 充盈期逼尿肌可穩(wěn)定或不穩(wěn)定（1/32/3）b. 膀胱感覺略過敏，膀胱測壓容積略減小c. 膀胱順應(yīng)性基本正?；蚵詼p低（肌原性）d. 排尿期逼尿肌反射過強（代償期），Pdet at Qmax多數(shù)超過60厘米 水柱e. 檢查過程中患者常因不穩(wěn)定膀胱試圖憋尿而顯示假性逼尿肌外 括約肌協(xié)同失調(diào)，無特殊臨床意義f. P Q圖顯示Pdet at Qma竝于梗阻區(qū)Pdet : 20 cmH2O/cm圖16: BP彫像尿動力學(xué)表現(xiàn)4. 女性膀胱出口梗阻的尿

13、動力學(xué)表現(xiàn)a. 女性排尿困難中50%存在逼尿肌功能障礙b. 女性下尿路梗阻最常見的原因為尿道中遠端梗阻，可瘢痕性或Qura at Max Flow9.7 ml/sPressure at Max Flow 108 cmH2OPressure at End Flow 59 cmH2ODescending SlopecmH2O/nQura at End Flow0.0 ml/s逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)圖17:女性，排尿困難數(shù)年，尿動力學(xué)檢查逼尿肌反射過 強，P- Q圖顯示膀胱出口梗阻，尿流率接近最大時同步透 視顯示尿道中遠端狹窄。c. 女性原發(fā)性膀胱頸梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，肌電圖僅能測定橫紋肌

14、電活動，故影像-尿動力學(xué)檢查最為準(zhǔn)確圖18:女性，70歲，排尿困難三年，尿動力學(xué)顯示充盈期 逼尿肌不穩(wěn)定，排尿期逼尿肌反射過強，P- Q圖顯示膀胱出口梗阻，尿流率接近最大時同步透視顯示膀胱頸開放極 差。診斷：原發(fā)性膀胱頸梗阻。（二）神經(jīng)原性膀胱的尿動力學(xué)診斷1. 神經(jīng)原性膀胱的尿動力學(xué)表現(xiàn)a.逼尿肌反射低下圖19:男性，57歲，排尿困難30余年，近年來加重，尿動力學(xué)檢查顯示 殘余尿3000毫升，膀胱感覺明顯減退（首次排尿感接近 800毫升），充盈 期膀胱灌注至800時停止灌注，患者逼尿肌反射消失。經(jīng)神經(jīng)外科會診診 斷為脊髓圓錐膽脂瘤，術(shù)后患者采用間斷排尿。b.逼尿肌反射低下伴膀胱順應(yīng)性明顯減低

15、圖20:男性，16歲，脊髓栓系術(shù)后11年，目前主訴尿失禁，尿動力學(xué)顯 示充盈期膀胱順應(yīng)性極差，膀胱安全容量88毫升（即充盈期逼尿肌壓力小于40厘米水柱以下時的膀胱容量），排尿期依靠腹壓排尿，逼尿肌反 射不能。c. 逼尿肌反射低下，順應(yīng)性略差圖21:女性15歲，骶裂術(shù)后十年，目前主訴排尿困難， 尿不盡尿動力學(xué)顯示充盈期順應(yīng)性略差，膀胱安全容 量350毫升。排尿期僅依靠腹壓排尿。診斷：逼尿肌反 射不能。因患者膀胱安全容量達350毫升，建議采用自 家清潔間斷導(dǎo)尿。d. 逼尿肌反射亢進_ 人d圖22：女性16歲，脊髓栓系，行走困難，目前主訴尿失禁 尿動力學(xué)檢查顯示充盈期逼尿肌出現(xiàn)明顯的無抑制收縮， 并

16、出現(xiàn)急迫性尿失禁。（三）尿失禁的尿動力學(xué)診斷1. 逼尿肌反射亢進-急迫性尿失禁（神經(jīng)原性）2. 咳嗽等刺激誘發(fā)逼尿肌反射并出現(xiàn)排尿-急迫性尿失禁（非神經(jīng)原性）3. 膀胱出口梗阻伴大量殘余尿-充盈性尿失禁4. 儲尿期逼尿肌未收縮和腹壓未增加的情況下出現(xiàn)漏尿-真性尿失禁5. 儲尿期增加腹壓及逼尿肌未收縮的情況下出現(xiàn)漏尿-壓力性尿失禁生物刺激反饋治療一、用途： 生物刺激反饋儀作為一種治療和檢查儀器，在臨床中具有廣泛的發(fā)展前景 和適應(yīng)癥。（1）生物刺激反饋治療的目的是指導(dǎo)患者自主鍛煉盆底肌肉的正確性，改 變可測量的生理參數(shù)，強化盆底肌肉收縮訓(xùn)練，達到盆底肌肉最佳鍛煉效果， 來治療某種下尿路功能障礙，其適應(yīng)癥：1、男女性尿失禁2、盆底肌力康復(fù)3、排尿功能紊亂4、盆底臟器下垂（2）電刺激治療的目的是依賴電流持續(xù)刺激，間接改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中會 陰神經(jīng)系統(tǒng)的回應(yīng)，使泌尿系統(tǒng)神經(jīng)協(xié)調(diào)功能正常運作，來治療神經(jīng)性或 非神經(jīng)性的下尿路，腸道等疾病，其適應(yīng)癥：1、慢性前列腺炎2、慢性盆底疼痛綜合癥3、性功能障礙 生物刺激反饋儀作為一種新興有效的治療儀器，位現(xiàn)代泌尿外科、婦科、神經(jīng) 科開辟了一種新的治療手段，是開展非手術(shù)治療或非藥物治療不可缺少的治療 儀器。臨床病例BPH患者和U3WFlowVuluiriijPabilZumn 50fUUJO