第九章 髖部疾病

1、第九章 髖部疾病第一節(jié) 股骨頭骨軟骨炎【概述】 本病為股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名Legg-Galve-Perthes病、扁平髖等。發(fā)病原因尚不清楚；多數(shù)認(rèn)為與缺血有關(guān)，即因髖關(guān)節(jié)靜脈回流障礙和骨內(nèi)高壓產(chǎn)生了股骨頭骨骺的骨化和壞死，導(dǎo)致股骨頭不同程度的畸形與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。病理發(fā)展可經(jīng)歷缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期等四個(gè)階段。在股骨頭骨骺的骨化中心出現(xiàn)以后（1歲以后）至融合之前（1819歲）均可發(fā)病，以310歲兒童最多見(jiàn)。男女比例 6:1，單側(cè)多見(jiàn)?；颊叨嘀髟V患側(cè)髖部和腹股溝內(nèi)側(cè)疼痛，可以向同側(cè)膝關(guān)節(jié)放射，運(yùn)動(dòng)后更加明顯，休息后可以緩解，伴跛行。大腿的肌肉以及臀肌出

2、現(xiàn)萎縮，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)明顯受限，以外展、內(nèi)旋和后伸最為明顯?；颊咄裾J(rèn)有外傷史?！驹\斷】1.患者主訴髖部疼痛、逐漸加重，保護(hù)性跛行步態(tài)，少數(shù)患者有膝部放射痛，對(duì)主訴膝痛的兒童，應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)?；贾∪馕s、內(nèi)收肌痙攣、髖部前方和臀部有壓痛，晚期患肢略有短縮，Thomas征陽(yáng)性，患肢外展、后伸、內(nèi)旋受限。2.X線檢查 拍雙髖正位片及蛙式位側(cè)位片。X線片表現(xiàn)與病理過(guò)程密 切相關(guān)。如癥狀發(fā)生時(shí)間短，則一月內(nèi)復(fù)查X線片。如有內(nèi)收肌攣縮或滑膜炎應(yīng)牽引數(shù)日再拍蛙式位像。缺血期骨化中心較小，密度增高，滑膜腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬；血供重建期骨化中心周圍有新骨沉積，并逐漸發(fā)生“碎裂”，頭端扁平，頸部寬粗；愈合期骨

3、骺扁平，密度略高，“碎裂”現(xiàn)象消失，頸部寬粗；畸形殘存期股骨頭呈蘑菇狀，髖臼也可變形，患髖可出現(xiàn)半脫位，干骺端有囊性變。Catterall根據(jù)X線片股骨頭受累的范圍，將股骨頭骨軟骨病分為四型：型：股骨頭前部受累，但不發(fā)生塌陷，骨骺板和干骺端無(wú)病變。型：半個(gè)股骨頭發(fā)生壞死，正位與蛙位片上顯示壞死部分密度增高，在壞死骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)有正常骨組織柱狀外觀。此型X線所見(jiàn)的骨組織柱對(duì)判斷預(yù)后非常重要。型：半個(gè)股骨頭以上至3/4的股骨頭發(fā)生壞死，股骨頭外側(cè)的骨組織柱消失，股骨頭嚴(yán)重塌陷，骨骺板呈壞死改變，干骺端受累出現(xiàn)囊性變，塌陷的壞死骨塊較大。此型壞死塌陷范圍越大，則預(yù)后越差。型：整個(gè)股骨頭均呈壞死塌陷，

4、骨骺板遭受破壞，嚴(yán)重者失去正常生長(zhǎng)能力，股骨頭的塑造潛力受到嚴(yán)重抑制。此期無(wú)論采取何種治療方法，最終結(jié)局都很差。盡管如此只要給予適當(dāng)?shù)闹委煟匀豢梢詼p輕股骨頭的畸形程度。3.同位素掃描 可早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死區(qū)呈放射性稀疏或缺損，再生期則呈放射性濃聚。比通過(guò)X線提早確定壞死的范圍、顯示壞死區(qū)的血管再生?！局委煛?.非手術(shù)治療（1）觀察：5歲以下患者，病變累及股骨頭50%以下，僅需限制其劇烈活動(dòng)。（2）休息及牽引：如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臥床牽引以緩解滑膜炎及肌痙攣。如有肌肉攣縮，應(yīng)行松解?？山o予非留體消炎鎮(zhèn)痛藥物止痛。（3）支架：用支架將股骨頭控制在髖臼內(nèi)，髖關(guān)節(jié)處于45°外展及內(nèi)旋位，至重新

5、骨化，最少需要18個(gè)月，每3個(gè)月拍一次X線片復(fù)查。2.手術(shù)治療（1）滑膜切除術(shù)：可以改善股骨頭血供。（2）骨骺鉆孔減壓術(shù)：可以增加骨骺的血運(yùn)。（3）骨瓣、血管植人術(shù)：改善股骨頭的血供，效果尚不肯定。（4）內(nèi)翻內(nèi)旋股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)，適用于股骨頭向心性差，CE角小于 20°者，可以增加髖臼對(duì)股骨頭的包容和改變股骨頭受力點(diǎn)。（5）骨盆截骨術(shù)（Salter或Chiari）適用于股骨頭骨骺全變形或有半脫 位者。第二節(jié) 股骨頭骨骺滑脫【診斷】1.外傷史。2.髖部疼痛，局部壓痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，患肢呈屈曲、內(nèi)收、外旋和短縮畸形。3.X線片示股骨頭向上、外方移位，股骨頭與股骨上端關(guān)系異常?！局委煛?

6、.外傷性股骨頭骨骺分離類似成人股骨頸頭下塑骨折，處理方法可行骨牽引閉合復(fù)位，多枚骨圓針固定。2.陳舊股骨頭骨骺滑脫者宜行切開復(fù)位內(nèi)固定或粗隆間楔形截骨術(shù)。第三節(jié) 彈響髖分為關(guān)節(jié)外彈響和關(guān)節(jié)內(nèi)彈響。主要指髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的能聽到或感覺(jué)到的彈響聲。一、關(guān)節(jié)外彈響【診斷】 較為常見(jiàn)，又稱為彈響髖或闊筋膜緊張征。主要是由于髂脛束的后緣或臀大肌肌腱部的前緣增厚，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)上述增厚的組織滑過(guò)大粗隆的突起而產(chǎn)生彈響，同時(shí)可摸到和見(jiàn)到一條粗而緊的纖維帶在大粗隆上滑過(guò)。一般不痛或只有輕度的疼痛。后期由于增厚組織的刺激，可發(fā)生粗隆部的滑囊炎。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)大粗隆部振動(dòng)最明顯，出現(xiàn)滑囊炎時(shí)局部可觸及一

7、處輕壓痛的腫塊。診斷時(shí)宜行X線片檢査，排除骨關(guān)節(jié)的病變?！局委煛?輕者可以理療、局部封閉，癥狀嚴(yán)重、條索狀增厚明顯者，保守治療多無(wú)效，應(yīng)行手術(shù)治療。二、關(guān)節(jié)內(nèi)彈響【診斷要點(diǎn)】 較少見(jiàn)。一種類型發(fā)生于兒童，由于股骨頭在髖臼的后上方邊緣輕度自發(fā)性移位，造成大腿的屈曲和內(nèi)收而發(fā)生彈響，最后可變?yōu)榱?xí)慣性。另一種類型見(jiàn)于成人，由于髂股韌帶呈條索狀增厚，在髖關(guān)節(jié)過(guò)伸尤其是外旋時(shí)與股骨頭摩擦而產(chǎn)生彈響，程度不定?！局委煛?第一種類型可用繃帶制動(dòng)，防止屈髖活動(dòng)46周。第二種類型可予理療及局部封閉。疼痛較重時(shí)，可手術(shù)松解。第四節(jié) 股骨頭壞死【診斷】 因髖部骨折/脫位、減壓病、放射治療或并發(fā)于多種內(nèi)外科疾病而導(dǎo)致

8、股骨頭主要血循環(huán)障礙所致，有時(shí)壞死病因不明?？赡芘c血管側(cè)支循環(huán)差、導(dǎo)致微細(xì)損傷、勞損或不明原因的梗死、骨髓內(nèi)壓升髙有關(guān)。病理表現(xiàn)主 要為骨壞死與壞死后的修復(fù)。1.臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于3050歲，男性多見(jiàn)，約50%病例為雙側(cè)發(fā) 病。主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限和跛行。疼痛可為急性劇痛或慢性鈍痛。有的局限于髖部，有的還放射到膝關(guān)節(jié)。功能受限最初較輕，以后則逐漸加重。功能受限最初因肌肉保護(hù)性痙攣所致，后期則由于關(guān)節(jié)退行性變。跛行則與疼痛和畸形有關(guān)。后期有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。查體表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)功能受限，尤以外展、內(nèi)旋受限明顯?！?”字征陽(yáng)性。2.檢查（1）X線片必須采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判斷股骨頭是

9、否全部壞死，因其可補(bǔ)充前后位因髖臼重疊而顯示不清的不足。X線片改變一般遲于組織學(xué)改變約兩年，而且不易區(qū)分骨壞死和骨修復(fù)。壞死常發(fā)生在股骨頭的前、上節(jié)段，相當(dāng)于在站立時(shí)股骨頭的負(fù)重部分。在早期，關(guān)節(jié)下方可見(jiàn)12mm寬的透明帶即所謂新月征。壞死骨多呈圓錐形，其基底向關(guān)節(jié)面，其尖端指向股骨頭中心。壞死骨呈不規(guī)則疏松及致密。錐形并不經(jīng)常出現(xiàn)，梭形或半月形也能見(jiàn)到。在死骨的下方為一層新骨大量生成的致密區(qū)。死骨受壓后，關(guān)節(jié)面塌陷，死骨被壓擠向股骨頭中心。此種股骨頭雖經(jīng)修復(fù)和重建，但已不呈球形。軟骨裂縫雖經(jīng)纖維軟骨修復(fù)，關(guān)節(jié)面已不光滑。后期，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退行性改變已不可避免。（2）同位素掃描：多表現(xiàn)為患髖出現(xiàn)

10、熱區(qū)，如發(fā)現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。（3）MRI可早期顯示骨壞死改變，可以分為五期：0期：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，X線無(wú)表現(xiàn)，在MRI的T 2加權(quán)像上出現(xiàn)“雙線征”，即負(fù)重區(qū)出現(xiàn)外圍低信號(hào)環(huán)繞內(nèi)圈高信號(hào)，外圍的低信號(hào)為反應(yīng)性增生的骨小梁，高信號(hào)為間質(zhì)反應(yīng)區(qū)肉芽組織充血水腫。期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。在T1加權(quán)像上負(fù)重區(qū)顯示線樣低信號(hào)，而在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為局限性高信號(hào)或“雙線征”。期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。在T1加權(quán)像上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低的新月形不均勻信號(hào)的壞死區(qū)。期：股骨頭開始變形，軟骨塌陷，新月體形成，關(guān)節(jié)間隙正常。在T1加權(quán)像上為帶狀低信號(hào)區(qū)；T2加權(quán)像上，由于關(guān)節(jié)液充填骨折線呈

11、高信號(hào)。 期：關(guān)節(jié)軟骨徹底被破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，伴退行性改變。3.股骨頭缺血性壞死的臨床分期 （1）Ficat將股骨頭缺血性壞死分為四期：期：骨小梁正?；蜉p度疏松，股骨頭光滑，關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；期：骨小梁疏松與致密相間，關(guān)節(jié)間隙及股骨頭的輪廓尚屬正常；期：股骨頭塌陷，死骨可游離，關(guān)節(jié)間隙尚正常；期：股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼呈退行性改變。 （2）ARCO分期：將股骨頭缺血性壞死分為0期至終末期： 0期：骨的活檢結(jié)果與缺血性壞死一致，其他所有檢查均正常。期：骨掃描陽(yáng)性或 檢查陽(yáng)性，或兩者均呈陽(yáng)性。根據(jù)股骨頭受累的位置，病變?cè)俜譃閮?nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。如股骨頭受累<15%；股骨頭受累15%30

12、%；股骨頭受累>30%。期：X線片呈現(xiàn)異常（股骨頭斑點(diǎn)狀表現(xiàn)、骨硬化、囊性變及骨質(zhì)疏松）、X線片及CT片上見(jiàn)股骨頭塌陷，骨掃描及MRI檢查呈陽(yáng)性，髖臼無(wú)改變。根據(jù)股骨頭受累的位置，病變細(xì)分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。如股骨頭受累<15%；股骨頭受累15%30%；股骨頭受累>30%。期：新月征，根據(jù)股骨頭受累位置，病變可細(xì)分為內(nèi)側(cè)、中央及外側(cè)。新月征5%或股骨頭塌陷<2mm；新月征15%30%，股骨頭塌陷24mm；新月征>30%，股骨頭塌陷>4mm。期：X線片顯示股骨頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄和髖臼出現(xiàn)硬化、囊性變及邊緣骨贅。期：關(guān)節(jié)完全毀損。 【治療】1.非手術(shù)療法 病變?cè)缙?，可采用非手術(shù)療法。停用激素、戒煙酒，46