胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)與實(shí)踐ppt課件

1、“胸痛中心胸痛中心”建設(shè)建設(shè): :專家專家共識(shí)與實(shí)踐共識(shí)與實(shí)踐2n全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE 醫(yī)院n目前多個(gè)國(guó)家相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心”已達(dá)5000余家n“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率，演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速篩查、合理有效的診治3n“胸痛中心”在縮短救治時(shí)間、改善治療預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)降低胸痛確診時(shí)間降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要檢查和治療費(fèi)用改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度4$898 對(duì)比對(duì)比 $1,522) 住院時(shí)間

2、更短住院時(shí)間更短 (11.9 對(duì)比對(duì)比 22.8 小時(shí)小時(shí))+Roberts (JAMA 1997) 165($1528對(duì)比對(duì)比$2095) 住院時(shí)間更短住院時(shí)間更短 (33.1 小時(shí)對(duì)比小時(shí)對(duì)比 44.8 小時(shí)小時(shí))+Farkouh (NEJM 1998) 424 臨床效力相似、所用資源減少臨床效力相似、所用資源減少+Goodacre (BMJ 2004) 972 住院率降低住院率降低 (37%對(duì)比對(duì)比 54%) 無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善5心梗漏診率降低 (從4% 到 0.4%) ，同時(shí)收治入院的患者更少。 證據(jù) Graff

3、 / CHEPER, Popep 0.00167n急診科常見就診癥狀n如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)n與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等824%11%xx9n連續(xù)入選北京市連續(xù)入選北京市1717所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者56665666例例n胸痛患者中，胸痛患者中，ACSACS患者占患者占27.4%,27.4%,主動(dòng)脈夾層占主動(dòng)脈夾層占0.1%0.1%，肺栓塞，肺栓塞占占0.2%0.2%，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5%63.5%n急診胸痛患者收住院比例急診胸痛患者收住院比例12.3%12.3%xx本次就診后30天隨訪

4、無事件率院外死亡再次入院失訪25%75%10+心臟 心絞痛 心包炎+呼吸系統(tǒng) 氣胸 肺炎+消化系統(tǒng) 胃食管返流 食管痙攣 膽囊炎 胃潰瘍 胰腺炎11+肋軟骨炎+帶狀皰疹+肌肉骨骼疾病+焦慮12風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高：高： 心血管病 = 我國(guó)死亡人數(shù)的36% 我國(guó)居民首要死因數(shù)目大：數(shù)目大：“胸痛” = 占急診就診量的 11%責(zé)責(zé)任重：任重：漏診心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： 病史：33% 不發(fā)生“胸痛” 心電圖：35% 未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)；8%“正?！? 心肌標(biāo)志物：44% 在到達(dá)急診時(shí)正常1314n胸痛缺乏規(guī)范診斷流程和治療模式n胸痛治療過度和治療不足并存n醫(yī)療資源應(yīng)用不合理1516+患

5、者求治延遲明顯n從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5小時(shí)，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8小時(shí) +診斷流程不規(guī)范n20的患者出院診斷存在錯(cuò)誤 +治療欠規(guī)范n1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒有接受介入治療 +ACS患者臨床預(yù)后差n二級(jí)醫(yī)院心力衰竭發(fā)生率達(dá)到18 17+平均開始溶栓時(shí)間(D2N)為83分鐘+入門-球囊時(shí)間（D2B）為132分鐘北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究?jī)H7%7%接受溶栓患者D2N時(shí)間30分鐘僅22%22%接受溶栓患者D2B時(shí)間6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注

6、冊(cè)研究 無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī) 延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素34如果如果 “從抵達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張從抵達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張”時(shí)間理想，時(shí)間理想，但但 “從梗死發(fā)生到抵達(dá)醫(yī)院從梗死發(fā)生到抵達(dá)醫(yī)院” 時(shí)間拖延時(shí)間拖延 . . . . . 則結(jié)果依然是不理想的則結(jié)果依然是不理想的 可能是死亡或終可能是死亡或終生的充血性心衰生的充血性心衰35+就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因+無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)未在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)心臟驟停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇

7、現(xiàn)狀研究22%7%36+社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)決定了中國(guó)胸痛中心建設(shè)的最終效果u三級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)u二級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)u社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)美國(guó)救護(hù)車內(nèi)部宛若小型急診室“巨無霸”救護(hù)車救護(hù)車功能繁多堪比醫(yī)院371.學(xué)習(xí)專家共識(shí)文件，了解胸痛中心理念和模式2.成立胸痛中心工作小組3.在擬建胸痛中心進(jìn)行胸痛現(xiàn)狀和STEMI救治流程調(diào)查1個(gè)月，明確本中心胸痛救治中存在的問題4.改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個(gè)月5.胸痛中心工作小組自評(píng)6.確定流程通暢，提交書面申請(qǐng)報(bào)告7.“胸痛專家委員會(huì)”審核通過8.醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)9.正式成立胸痛中心38+突出功能性整合 北京大學(xué)人民醫(yī)院+突出電子信息網(wǎng)

8、絡(luò)建設(shè) 廣州軍總 北京大學(xué)人民醫(yī)院建設(shè)中+突出實(shí)體和功能整合 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 河南胸科醫(yī)院在建中+履行胸痛中心功能 北京朝陽醫(yī)院3940+第一步：評(píng)估和緊急處理（見流程圖1）+第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3 院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3 我國(guó)針對(duì)UA/NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見流程圖2+第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）41急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:l 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)l 吸氧，監(jiān)測(cè)血壓l 建立靜脈通路l 嚼服阿司匹林30

9、0mg,氯吡格雷300mgl 如BP90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：l 吸氧l 心電、血壓監(jiān)護(hù)l 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）l 抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像l 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓5分鐘或含服NTG 1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：l備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)l10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查l

10、監(jiān)測(cè)血壓、心率，l吸氧l建立靜脈通路l嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mgl如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓l對(duì)患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間90min，可行直接PCI治療 溶栓，Door-to-needle時(shí)間30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間90min, 建議就近選擇醫(yī)院是是否否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收 入 院 ， 按 照UA/NSTEMI處理43患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心

11、電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知44胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中危患者出院前，低?；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)（危險(xiǎn)分層見附件表2和附件3）負(fù)荷試驗(yàn)陽性或CTA陽性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性