精品資料（2021-2022年收藏）江西三級綜合醫(yī)院病理科建設與管理評價標準江西衛(wèi)生和計劃

1、附件4 江西省病理科建設與管理評價標準一、組織管理（26分）項目基本要求標準分考評方法扣分標準1.科室設置（12分）1.1醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證中核準登記“病理科”，醫(yī)院只設立一個獨立建制的病理科，并列為一級科室管理。6查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及相關文件。無病理科診療科目不評分；無獨立設置病理科扣4分。 1.2集中設置病理科，統(tǒng)一管理。2查看細胞學檢查，查看皮膚、腎和肌肉活檢等?？茩z查。病理檢查未統(tǒng)一管理扣2分。1.3病理科配備專職科主任，三級醫(yī)院科主任應具備副主任醫(yī)師或以上職稱；二級醫(yī)院科主任應具備主治醫(yī)師及以上職稱。2查科主任任職文件及資格證書。無專職科主任扣2分；科主任不符合任職要求扣1分。1

2、.4 服務項目滿足臨床工作需求，三級醫(yī)院至少開展石蠟切片、免疫組織化學染色、特殊染色、術中快速冰凍切片、細胞學診斷等（其中免疫組織化學染色、特殊染色二級醫(yī)院為可選項目）。有條件的可開展尸體剖驗。根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學診斷服務項目可與有資質的醫(yī)療機構簽訂外包服務協(xié)議，有明確的外包服務形式與質量保障條款。具有新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。21、查相關文件，看是否建立病理檢查服務項目目錄，同時抽查每項服務開展記錄；2、三級醫(yī)院免疫組織化學染色60項，（二級醫(yī)院30項）；3、三級醫(yī)院特殊染色10種（二級醫(yī)院5種）。4、查看承包方的資質材料以及外包服務協(xié)議。5、查看新增病理診斷技術應用的

3、審批與管理制度。1、必備服務項目未開展，每少1項扣0.3分；2、第2、3條未達標每項扣0.2分；3、承包方無資質扣2分；4、無外包服務協(xié)議扣0.5分；5、無審批與管理制度扣1分。 2.人員配備（8分）2.1醫(yī)師配備應滿足臨床工作需要。根據(jù)醫(yī)院實際床位數(shù)，三級醫(yī)院應按照每百張病床1-2人配備醫(yī)師（二級醫(yī)院應按照每百張病床0.5-1人配備醫(yī)師）；有具備病理專業(yè)資質的醫(yī)師完成細胞學診斷；承擔教學和科研任務的醫(yī)院應適當增加人員。病理醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)注冊范圍為“病理專業(yè)”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。41、查閱人事科分科花名冊、科室排班表和醫(yī)院核定床位數(shù)等資料，看人員與床位之比能否達到標準比率；2、檢查科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，看

4、是否符合執(zhí)業(yè)范圍。1、診斷醫(yī)師與床位比未達要求扣1分；2、執(zhí)業(yè)資格及范圍不符合，每1人扣1分。2.2應按照與醫(yī)師1:1的比例配備技術人員和輔助人員。技術人員須為大（中）專或以上專業(yè)學歷，獲得病理技術員資格，并接受繼續(xù)教育與技能培訓；從事分子病理技術人員應具有本科以上學歷；根據(jù)需要應配備從事電腦操作及檔案管理的人員。21、查閱人事科分科花名冊和科室排班表等資料，看技術人員及輔助人員與醫(yī)師之比能否達到標準比率；2、檢查科室技術人員學歷及職稱證書，看是否達到要求。1、技術人員和輔助人員與醫(yī)師之比未達要求扣0.5分；2、技術人員學歷及資格不符合要求扣0.5分。2.3醫(yī)技人員梯隊結構合理，均應受過專業(yè)訓

5、練、掌握病理診斷和病理技術基本知識和基本技能、能獨立開展工作。21、查看醫(yī)師、技術員的資格證；2、現(xiàn)場詢問相關醫(yī)技人員。1、具有高、中、初級醫(yī)技人員梯隊不扣分；2、少一級人員結構扣1分（二級醫(yī)院可為2級梯隊）；3、現(xiàn)場詢問不少于2人的基本知識和基本技能，每1人不達標扣0.5分。3.科室管理（6分）3.1行政管理組織落實，實行科主任負責制；各項規(guī)章制度健全，管理有序，崗位職責明確?；疽?guī)章制度包括：（1）核對制度；（2）技術工作規(guī)范（各項開展技術操作SOP文件）；（3）診斷制度；（4）疑難病例會診制度；（5）危機值管理制度；（6）質量管理制度；（7）檔案管理制度；（8）物品、危險品及生物安全管理

6、制度；（9）設備管理制度；（10）標本管理制度。51、現(xiàn)場查看文件、記錄，看是否建立各項制度；2、查閱資料，看各級醫(yī)師、技術人員崗位職責3、現(xiàn)場詢問不少于2名相關人員對制度及崗位職責的了解情況。1、組織不健全、未實行科主任負責制扣1分；2、無基本規(guī)章制度扣3分；3、制度不健全或未落實每缺1項扣0.2分；4、未建立崗位職責扣1分；5、崗位職責不健全，每缺1項扣0.1分。3.2實行目標管理責任制，有年度工作計劃和總結，有指標、有考核、有獎懲。有完善的人才培養(yǎng)計劃。11、查看科主任與院長簽訂的目標管理責任狀；2、三級醫(yī)院查看3年（二級醫(yī)院查看2年）科室工作計劃和總結；查看科室人才培養(yǎng)計劃。1、未實行

7、目標管理責任制扣0.5分；2、無工作計劃、總結扣0.4分；3、無人才培養(yǎng)計劃扣0.1分。二、設施與設備（18分）1.建筑布局（8分）1.1業(yè)務用房應滿足工作需要，三級醫(yī)院病理科用房總面積應一般應在600-1000 平方米；污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒制度及記錄；科室設置地點合理，新設病理科應設在手術室附近。31、查看房管科圖紙，了解病理科面積，三級醫(yī)院600-1000平方米，二級醫(yī)院300平方米；2、實地查看病理科各功能區(qū)的設置與劃分；3、查看消毒制度及執(zhí)行記錄。1、面積不達標扣1分；2、三區(qū)劃分不明確扣1分；3、缺制度和記錄各扣 0.5分。 1.2病理科布局合理，

8、符合生物安全的要求，設置接診工作室、標本接收和檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室、分子病理檢測室、標本存放室和病理檔案室等；各室內分區(qū)合理，空間滿足工作需要。有條件的醫(yī)院，可設置超薄切片室、電鏡室。31、二級醫(yī)院必須設置標本接收和檢查室、常規(guī)技術室、病理診斷室、細胞學制片室、標本存放室和病理檔案室； 2、三級醫(yī)院必須設置接診工作室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室、分子病理檢測室。1、每缺少1個工作室扣0.5分；2、空間不能滿足工作需要扣0.2分/室。1.3有獨立的淋浴室和淋浴設備。應設立工作人員休息室、學術活動室（會議室），

9、為教學基地的應有進修（或規(guī)培）醫(yī)師學習室。11、現(xiàn)場查看是否有獨立的淋浴室；2、三級醫(yī)院還必須設有學術活動室（會議室）、工作人員休息室、進修（或規(guī)培）醫(yī)師學習室。1、缺淋浴室扣0.5分；2、其它每缺1個室扣0.1分。1.4可根據(jù)需要設置尸體解剖室，尸體解剖室應獨立設置，通風良好，污水處理、消毒和淋浴設施齊全，并配備相應的解剖專用器具。11、現(xiàn)場查看有明確標識、獨立設置的尸體解剖室；2、設施齊全。1、無尸體解剖室的扣0.5分；2、相應設施不齊全扣0.5分。2.設施設備 （8分）2.1配備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設備、熒光顯微鏡及顯微圖像采集設備、雙目（或三目）帶光源優(yōu)質生物顯微鏡按1臺/醫(yī)師配備

10、，技術室配備1-2臺。 11、現(xiàn)場查看是否按1臺/醫(yī)師配備顯微鏡；技術室配備1-2臺顯微鏡；2、三級醫(yī)院必須具備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設備、萬能顯微鏡。每缺1項/臺扣0.2分。2.2病理取材室應按P2級實驗室設計，應有直排式專業(yè)取材臺、大體照相設備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒設備、空調、標本低溫冷藏柜等；巨檢臺應安裝足夠的照明、符合個人和環(huán)境污染要求的上下水系統(tǒng)（包括獨立的污水排泄系統(tǒng)和污水處理池）。31、查看取材室是否符合P2級實驗室設計標準；2、現(xiàn)場查看各設備及設施是否能正常使用；3、現(xiàn)場查看個人防護保護措施（口罩、帽子、隔離衣等）；4、現(xiàn)場查看污水處理情況；5.查看取材

11、室紫外線消毒記錄。1、取材室不符合P2實驗室設計扣0.5分；2、缺專業(yè)取材臺和大體照相設備各扣0.5分，其余每缺1項設備/設施扣0.1分，不能正常使用扣0.1分/項；3、缺個人防護，每缺1項扣0.1分；4、缺污水處理扣0.1分。缺紫外線消毒記錄扣0.1分。2.3常規(guī)技術室配備石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、染色設備、一次性刀片或磨刀機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、冰箱、空調和專業(yè)排毒、排風設備等。 有條件可酌情配備全自動染色機、封片機、組織盒打號機、玻片打號機。11、現(xiàn)場查看常規(guī)技術室設備，必備設備：石蠟切片機、自動脫水機、組織包埋機（三級醫(yī)院必備冰凍切片

12、機）；2、抽查設備是否正常運行。1、必備設備每缺1項扣0.3分；2、其余應備設備每缺1項扣0.1分，設備不能正常運行扣0.1分/項。2.4組織化學及免疫組化室配備實驗臺、恒溫箱、烤箱、空調、冰箱、高壓鍋、微波爐和試劑柜。有條件的可增加全自動免疫組化儀。 分子病理室配備熒光原位雜交系統(tǒng)，有條件可配備PCR儀。11、現(xiàn)場查看組織化學及免疫組織化學室的配置；2、查看分子病理室的工作制度。3、三級醫(yī)院分子室要求配備熒光原位雜交系統(tǒng)。1、組織化學及免疫組化室內配置每缺1項扣0.1分；2、缺制度扣0.5分。3、缺熒光原位雜交系統(tǒng)扣0.2分2.5細胞室配備液基制片及報告系統(tǒng)、離心機、烘箱、冰箱、恒溫箱、空調

13、。11、現(xiàn)場查看細胞室內的儀器設備；2、抽查設備運行情況。1、缺液基制片及報告系統(tǒng)扣0.5分；2、其余每缺1項扣0.1分；3、設備不能正常使用扣0.1分/臺。2.6檔案資料室配備專用蠟塊、切片及資料儲藏柜、電腦、打印機等。1查看檔案資料室應配備的蠟塊、切片及資料儲藏柜，且數(shù)量滿足工作需要。每缺1項扣0.2分；3.設備管理（2分）3.1病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規(guī)定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。計量儀器應經(jīng)過計量部門檢定合格。11、查看由醫(yī)院相關職能部門提供的設備、試劑和耗材等的招標資料（設備和試劑至少各一份）；2、查看技術監(jiān)督部門出具

14、的校準合格證。1、不符合規(guī)定的扣0.5分/項。2、無校準記錄扣0.1分。3.2制定儀器和設備使用管理制度，儀器和設備必須保持隨時啟用狀態(tài)，定期進行質量檢查，由專人負責維護和保養(yǎng)，醫(yī)務人員能熟練掌握各種儀器的操作。主要儀器設備建有操作卡，有使用記錄，有專人負責保養(yǎng)，維修記錄齊全。11、查看儀器設備的使用管理制度；2、抽查當年的維護和保養(yǎng)記錄及維修記錄；3、檢查冰箱運行溫度記錄；4、現(xiàn)場考核不少于2名人員使用儀器的熟練情況。1、每缺1項制度或記錄扣0.1分；2、工作人員不能熟練使用儀器設備扣0.2分/人。三、醫(yī)療技術水平（20分）1.醫(yī)師 （10分）1.1出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

15、并具備初級以上病理學專業(yè)技術職務任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓或?？七M修學習13年；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓人員90%；快速病理診斷醫(yī)師具有中級以上病理學專業(yè)技術任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。41、查執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及各級醫(yī)生技術等級資格證；2、抽查病理診斷報告10份；3、抽查術中快速病理診斷報告5份；4、查繼續(xù)教育合格證。1、無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及等級資格證每1人次不符合要求扣1.0分；2、繼續(xù)教育合格率90%扣1.0分。1.2無病理專業(yè)執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。31、抽查病理報告單10份；2、抽查細胞病理學報告單10份。每1人次

16、不符合要求扣3.0分。1.3病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符，閱片時必須全面，不得遺漏病變。遇到疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并有記錄、簽名。病理診斷應密切聯(lián)系臨床，參考影像學和有關生化檢查，有時還應參考相關文獻。組織病理報告（常規(guī)及快速）準確、及時，常規(guī)診斷報告準確率95%，術中快速診斷報告準確率90%。21、抽查科內疑難會診病例5份；2、檢查室內質控記錄是否達標。1、疑難病例1份不合格扣0.1分；2、室內質控記錄不達標每項扣0.5分。1.4有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序，并遵照執(zhí)行。11、查閱制度和SOP文件；2、抽查5份病例。1、無制度和SOP文件扣0.5分

17、；2、未執(zhí)行的扣0.5分。2.技師 （10分）2.1病理技師負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告；有病理技術人員資格與分級授權管理制度與程序；未經(jīng)授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓人員90%。31、查看分級授權管理制度；2、現(xiàn)場查看10份病理報告單；3、查繼續(xù)教育合格證。1、病理技師出具病理診斷報告扣3.0分；2、無授權管理制度扣2.0分；未經(jīng)授權有1人次執(zhí)行不符合要求扣1.0分；3、繼續(xù)教育合格率90%扣1.0分。2.2 細胞學涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質的技術人員制作的，有質量要求與完成時限；常規(guī)切

18、片的優(yōu)良率應90%。41、查閱技術員資格證及SOP文件；2、檢查室內質控記錄是否達標；3、現(xiàn)場查看切片記錄和抽查切片（大、小標本各5例）。1、無專業(yè)資質的技術員制片扣2.0分；2、無SOP文件或未執(zhí)行規(guī)范扣1.0分；3、室內質控記錄不達標或切片質量不合格扣1.0分。2.3冰凍切片由專職技術人員負責，應在工作前1小時開機預冷，調節(jié)好冷凍室溫度（一般在-20度左右），使之處于備用狀態(tài)。1現(xiàn)場查看，查閱工作記錄操作不合格扣1.0分。2.4組織化學及免疫組織化學技師必須由經(jīng)培訓的技術人員負責，熟悉其基本原理，并能熟練操作染色中的基本技術，保證陽性結果定位準確，背景清晰。2現(xiàn)場查看SOP文件并抽查有關人

19、員（三級醫(yī)院不少于2人）。無SOP文件的扣1分，詢問有關工作人員的操作流程，每1人次不合格的扣1.0分。四、醫(yī)療質量（36分） 1.質量管理（23分）1.1病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現(xiàn)質量失控現(xiàn)象時應當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。積極參加江西省病理質量控制中心組織的各種病理技術和檢測項目室間質量評價。31、查看科內質控小組的名單；2、查看科內質控制度；3、查看各項技術的SOP文件；4、查看室內質控記錄。1、未成立質控小組扣2.0分；2、無室內質控制度扣0.5分；3、無各項技術

20、操作規(guī)范扣0.5分；4、無每月或每季進行質控，并無對失控原因進行分析和記錄扣1.0分。1.2建立規(guī)范病理診斷的相關制度與流程，有復查制度、科內會診制度等；科內疑難病例會診應由2名以上高級職稱人員參與，并有相應的記錄和簽字。21、查看病理診斷制度、復核制度、危機值報告制度、科內會診制度、疑難病例會診制度；2、查看科內疑難會診討論記錄；3、抽查5份會診、疑難會診病例。1、 無制度扣3.0分；2、制度不全，每缺1項扣0.5分；3、無科內疑難病例會診記錄扣1.0分；4、無2名以上高級職稱人員參與疑難病例會診的扣 0.5分。1.3標本的巨檢及取材必須按照有關要求進行；檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料

21、，字跡清晰、內容完整。21、查看標本取材的SOP文件；2、抽查10份病理申請單；3、抽查早期胃癌、宮頸CIN、乳腺癌根治等大體標本的病理取材記錄（專科醫(yī)院酌情考慮）。1、無病理標本取材SOP文件扣1.0分；2、取材不規(guī)范扣0.5分；3、無取材后組織塊的核對記錄扣0.3分；4、申請單填寫不完整、字跡不清扣0.2分。1.4制定標本采集、運送、交接和不合格標本處理的制度與程序；申請單不完整規(guī)范或標本不合格應立即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄；有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發(fā)生原因進行總結分析，反饋到責任科室和個人。31、查看標本核對、簽收制度；2、查看標本接收登記本；3、現(xiàn)場查看標本的接

22、收及固定情況（固定液的PH值、量）；4、查看質控登記本是否有對不合格標本的原因進行分析并反饋到責任科室或個人或質控科。1、無制度扣3.0分；2、沒有臺帳記錄扣1.0分；3、對不合格的標本無定期質控分析、反饋的扣1.0分。4、無對不合格的標本進行退回并登記扣0.5分；5、無對不合格標本進行總結分析并反饋責任科室扣0.5分。1.5病理診斷報告書準時、規(guī)范、文字準確、字跡清楚；使用中文或者國際通用的規(guī)范術語，應用電腦打印，不得任意涂改，必須由病理診斷醫(yī)師本人簽名。病理診斷報告一般應在5個工作日內發(fā)出（大于85%，疑難、特殊及傳染病標本除外）；細胞病理診斷常規(guī)在2個工作日內發(fā)出報告；嚴禁偽造病理診斷報

23、告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學報告書。31、查看相關制度和SOP文件；2、抽查10份病理報告單及5份細胞病理報告單（或電子記錄）。1、無病理診斷的制度和SOP文件扣1.5分；2、病理診斷不規(guī)范、字跡不清、有涂改或未簽全名，扣0.5分；3、病理報告發(fā)出不及時，組織病理5個工作日內報告發(fā)出率85%的扣0.5分；細胞病理2個工作日內報告發(fā)出率90%的扣0.5分；4、出具假病理診斷報告及空白病理診斷報告扣3.0分。1.6對不能診斷的病例應暫緩報告，待特殊染色、免疫組化、電鏡或分子生物學檢測后再行決定，必要時組織科內討論或外送會診。1、查看特殊染色、免疫組化SOP文件；、查看病理

24、報告延遲發(fā)出的工作制度；、抽查5份含特殊染色和免疫組化病例。1、 無相關的制度扣0.5分；2、無病理報告延遲發(fā)出的工作記錄或佐證材料扣0.5分。1.7快速病理診斷由具有資質的人員簽發(fā)，凡重要器官切除或截肢的病例須有兩位具有中、高級職稱的病理醫(yī)師共同簽署發(fā)出；簽署快速病理診斷的知情同意書；有單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內完成的規(guī)定與程序，快速病理報告應在30分鐘內發(fā)出且有記錄。21、查看簽發(fā)快速病理診斷相關人員的資質；2、查看快速病理診斷的相關制度和SOP文件；3、抽查10份快速病理診斷的病例；4、現(xiàn)場查看1例快速病理診斷過程；5、查看5例快速病理診斷的知情同意書。1、 簽發(fā)報告者資質不符

25、合要求，扣2.0分；2、無SOP文件的扣1.0分；3、快速病理報告無特殊原因超過30分鐘發(fā)出扣0.5分。4、無快速冰凍知情同意書簽字扣0.5分；5、術中快速冰凍未以文字形式報告的每例扣0.5分。 1.8常規(guī)制片應在2個工作日內完成，制片完成后應在顯微鏡下復核，清點組織塊是否與組織相符。21、抽查大體和活檢病例各5例；2、查看常規(guī)制片時間、核對記錄；3、查看常規(guī)切片優(yōu)良率的情況。1、 常規(guī)制片>2個工作日每例扣0.5分；2、無組織塊、蠟塊及切片的核對記錄扣0.5分；3、常規(guī)切片的優(yōu)良率小于90%扣0.5分。1.9 組織化學試劑和免疫組化試劑均應在保質期內使用；每一批次染色均必須設陽性對照，

26、可利用組織中的內對照。每種特殊染色和免疫組化染色必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術規(guī)程，并及時更新。更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應的文字記錄和染色切片檔案，相關檔案保留2年。21、查看相關SOP文件2、查看組織化學和免疫組化室內質控記錄；3、抽查特殊染色及免疫組化染色各5例的室內質控記錄；4、查看特殊染色及免疫組化室間質控記錄。1、 無試劑管理的SOP文件扣1.0分；2、無室內質控扣0.5分；3、特殊染色及免疫組化無室間質控扣0.5分。1.10加強對病理檔案的保存和管理，管理制度健全；病理切片、蠟塊和陽性涂片保存期限為15年，陰性涂片保存期限為1年，組織標本保存期限為報

27、告發(fā)出后2周；病理診斷報告的保存期限按照病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行。 2、 查看病理資料管理的相關制度、 抽查10份不同年份的病理資料1、 無病理資料及檔案管理的制度扣1.0分；2、病理切片、蠟塊、細胞涂片未按規(guī)定保存扣0.5分；、 組織標本保存期小于報告發(fā)出后2周每例扣0.5分。1.11應當按照病歷管理和會診管理的相關規(guī)定，建立完善的病理切片、涂片等資料的借閱和會診制度，記錄完整。11、 查看相關的病理切片（涂片）借閱制度2、 抽查10例病理資料借閱登記本1、無病理切片、蠟塊借閱及會診的工作制度扣0.5分；2、無病理切片、蠟塊借閱及會診的記錄扣0.5分。2.質量改進（7分）2.1科主任全面負責本科

28、室醫(yī)療質量管理工作，科室有質量管理小組，定期開展活動（至少每季度一次）。1查看質量小組名單及活動計劃、檢查結果等，查看3年相關資料。1、無質量管理小組及制度扣0.5分；2、有制度但未落實，缺1次記錄扣0.1分，記錄不規(guī)范1次扣0.1分2.2病理科應當建立質量管理制度和記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和校準、室內質控、已開展的室間質評項目結果等內容。三級醫(yī)院檢查3年內（二級醫(yī)院檢查年內）的質量管理記錄保存。31、查看質量管理的相關制度和SOP文件；2、查看相關記錄和改進措施；3、查看各種室內質控（常規(guī)技術、取材、病理診斷、冰凍、特染、免疫組化、細胞學）標

29、準操作程序及資料（質控記錄、報表、分析記錄、失控糾錯等）至少每季度一次，每年有年終總結及改進；4、查看室間質控管理程序每年一次（包括省級、市級），有總結評價分析。1、缺質量管理制度和SOP文件扣1.0分；2、無質量管理記錄和改進措施扣1.0分；3、查看各種室內質控，未做室內質控扣0.4分；4、查看各種室間質控，未參加室間質控扣0.1分。2.3病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發(fā)現(xiàn)差錯，分析產(chǎn)生的原因，制定防范措施，以持續(xù)改進。11、查看病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的制度，2、每月的差錯記錄及原因分析、改進措施等1、無相關制度扣0.5分；2、無每月的差錯記錄扣

30、0.3分；3、無原因分析，改進等扣0.2分。2.4建立質量管理培訓及業(yè)務學習制度，至少每月有一次專科業(yè)務學習并有記錄。1查看質量管理培訓及業(yè)務學習制度、培訓學習計劃、學習記錄等。1、缺質量管理培訓制度扣0.2分；2、缺培訓學習計劃扣0.2分；3、缺1次記錄扣0.2分，記錄不規(guī)范1次扣0.1分。2.5加強與臨床醫(yī)師溝通，2.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實執(zhí)行、記錄完整。臨床科室對病理科的滿意度評價。2.5.2定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。2.5.3有支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的相關制度與程序。能夠開展病理醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。接受下級醫(yī)院病理醫(yī)師與

31、技術人員進修與培訓。2.5.4有近三年對下級醫(yī)院病理醫(yī)師與技術人員跟蹤支持的計劃與事實。11、查看臨床病理溝通制度及相關記錄本，查看臨床對病理科滿意度調查情況并暗訪；2、查看臨床病理討論記錄。以下二級醫(yī)院不做要求3、查看支持下級醫(yī)院病理診斷的制度、程序及落實情況。4、現(xiàn)場檢查進修生培訓情況，現(xiàn)場檢查住院醫(yī)師規(guī)范化培訓情況。1、無相關制度扣0.5分；2、無執(zhí)行記錄扣0.3分；3、缺臨床病理討論會扣0.2分；4、無支持下級醫(yī)院的會診的扣0.2分；5、未接受下級醫(yī)院進修的扣0.1分。3.安全管理（6分）3.1 生物安全符合要求：制訂生物安全基本管理規(guī)章制度，遵照實施并記錄。制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。按照衛(wèi)生部有關規(guī)定做好有害樣品損害的預防與控制工作。11、查看生物安全管理科內管理制度（安全防護制度、實驗室安全制度、標本采集運輸、尖銳器具安全使用、廢棄物處理、安全事故