多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當之處，請指正。多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理（2）寫在課前的話近段時間，多起“超級細菌”病例報道引發(fā)公眾的極度關(guān)注，多重耐藥菌也成為醫(yī)院感染重要的病原菌。日前，衛(wèi)生部發(fā)布多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)，指導醫(yī)療機構(gòu)通過強化多種耐藥菌醫(yī)院感染的管理，做好該病原菌所致醫(yī)院感染的預(yù)防和控制。一、耐藥菌感染的預(yù)防與控制（一）世界衛(wèi)生組織建議 首先對抗生素耐藥性進行監(jiān)控，然后要合理應(yīng)用抗菌藥物，包括對醫(yī)療工XXX以及公眾進行合理使用抗生素的教育，第三要開始或者強制立法來禁止無處方出售抗生素，第四要嚴格遵守感染預(yù)防及控制措施，包括洗手方法、尤其是在醫(yī)療機構(gòu)。 （二

2、）國際傳染病協(xié)會建議 要盡量少用抗生素以限制抗藥性菌株的篩選和出現(xiàn)，要最大限度的洗手和隔離以限制院內(nèi)的任何耐藥生物體向新患者傳播，針對可能攜帶嚴重抗藥性病菌的新病人要建立迅速查明立即隔離系統(tǒng)?？梢杂脠D表方法標志已知帶菌患者或者是隔離所有來自另一所已知有相當數(shù)量的抗藥性微生物醫(yī)院的病人。 二、衛(wèi)生部加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 2011年4月11日，衛(wèi)生部舉行新聞發(fā)布會，題為：“我國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理” 。衛(wèi)生部領(lǐng)導闡述了以下內(nèi)容： 多措并舉，以抗菌藥物不合理應(yīng)用問題為突破口進行相應(yīng)專項治理整頓。 （一）制定醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法的制定進一步明確了醫(yī)療機構(gòu)負責人是本機構(gòu)

3、抗菌藥物合理使用管理的第一責任人，明確醫(yī)療機構(gòu)的藥事與藥物治療學委員會對保障本機構(gòu)抗菌藥物合理使用所承擔的責任和義務(wù)。對抗菌藥物實施分級管理，強化處方點評制度，對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方資格進行限定，加大監(jiān)督管理力度。 （二） 進一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范 進一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范， 修訂完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，制定國家抗微生物指南、中國國家處方集（兒童藥卷）、臨床路徑等技術(shù)指導性文件，加強培訓和貫徹落實力度，促進醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力不斷提高。 （三） 加強合理用藥監(jiān)測 進一步加強合理用藥監(jiān)測， 加強合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的建設(shè)和

4、監(jiān)測力度，進一步完善監(jiān)測技術(shù)方案，擴大監(jiān)測范圍，細化抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，指導臨床合理使用抗菌藥物。 （四） 開展全國抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓 繼續(xù)開展全國抗菌藥物合理使用相關(guān)培訓，不斷提高基層醫(yī)療機構(gòu)微生物檢驗?zāi)芰涂咕幬锖侠硎褂盟?。培訓對象是醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員和藥學人員。培訓內(nèi)容是抗菌藥物合理使用和微生物檢驗技術(shù)。 （五） 加大監(jiān)督檢查力度 加大監(jiān)督檢查力度。衛(wèi)生部將在 2011 2013 年組織開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，并印發(fā)了 2011 年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案；通過進一步加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物處方行為的檢查和干預(yù)力度，嚴格控

5、制抗菌藥物的不合理使用，逐步探索和建立抗菌藥物臨床使用監(jiān)管的長效工作機制。 三、抗菌藥物專項整治內(nèi)容 衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治內(nèi)容包括：明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況的調(diào)查；建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系；嚴格落實抗菌藥物分級管理制度；同時還要加強抗菌藥物購用的管理；抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估；加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測；要 嚴格 醫(yī)師和藥師資質(zhì)的管理；落實抗菌藥物處方點評制度；要建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)；建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度；嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。 四

6、、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治重點控制指標 衛(wèi)生部此次抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治重點控制指標包括：三級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種；醫(yī)院住院病人抗菌藥物使用率不超過60，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20；抗菌藥物使用強度（DDD）力爭控制在40DDD以下（抗菌藥物使用強度為藥物主要適應(yīng)證的平均每日維持劑量，或每100或1000名住院病人抗菌藥物的消耗量）。 專項整治重點控制指標還包括：類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘到術(shù)前2小時，類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時； 接受抗菌藥

7、物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率不低于 30% 。每個月組織對 25% 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑。 為了使抗菌藥物得到合理使用，衛(wèi)生部做了哪些抗菌藥物專項整治內(nèi)容？衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治重點控制指標有哪些？五、耐藥菌感染的管理 （一）成立“抗菌藥物管理小組” 成立“抗菌藥物管理小組”為“多重耐藥菌感染管理專家隊伍”,針對院內(nèi)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制各個重要環(huán)節(jié)，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。 （二）高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制 高度重視

8、多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，結(jié)合本機構(gòu)實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系，促進、指導、監(jiān)督、抗菌藥物合理應(yīng)用。 （三）建立和完善藥事管理專業(yè)委員會 要建立和完善藥事管理專業(yè)委員會。藥事委員會要履行職責、開展合理用藥的培訓與教育、加強重點環(huán)節(jié)管理、督導本機構(gòu)臨床合理使用抗菌藥物。 （四）加大人員的培訓力度 要加大人員的培訓力度， 加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的教育和培訓。提高醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制重要性的認識，強化多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預(yù)防與控制措施等知識培訓

9、，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施，保障患者的醫(yī)療安全。 （五）加強重點環(huán)節(jié)管理 加強重點環(huán)節(jié)的管理。 采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。特別要加大對重癥監(jiān)護病房（ ICU ）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門以及長期收治在 ICU 的患者，或接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點人群的管理力度，落實各項防控措施。 （六）定期與不定期進行監(jiān)督檢查 要定期與不定期的進行監(jiān)督檢查，比如對抗菌藥物使用情況要進行調(diào)查分析，對醫(yī)師、藥師與護理人員抗菌藥物知識要進行調(diào)查，分析本機構(gòu)

10、細菌耐藥的流行趨勢，對不合理用藥情況要提出糾正與改進意見。從管理方面要杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵，比如處方與個人或科室的經(jīng)濟利益掛鉤。 六、加強耐藥菌的監(jiān)測 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測。對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊咭M行監(jiān)測，及時采集有關(guān)標本送檢，必要時開展主動篩查，以及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床微生物實驗室建設(shè)，提高對多重耐藥菌檢測能力及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。 臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當及時反饋醫(yī)院感染管理部門以及相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。 臨

11、床微生物實驗室應(yīng)當至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 對于確診的多重耐藥菌感染病例，臨床醫(yī)師應(yīng)于 24 小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染登記表，并通過網(wǎng)絡(luò)或電話報告醫(yī)院感染管理科。 確診為多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部、護理部通報，并向主管院長報告。 醫(yī)院感染專、兼職人員定期巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)并與臨床醫(yī)生確認感染病例的診斷，指導隔離、控制措施的實施。臨床藥師根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，及時指導臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。 關(guān)于加強耐藥

12、菌的監(jiān)測的說法錯誤的是（）A. 確診為多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)，填寫醫(yī)院感染登記表電話報告醫(yī)院感染管理科B. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床微生物實驗室建設(shè)C. 臨床微生物實驗室應(yīng)當至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況D. 臨床藥師根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，及時指導臨床合理應(yīng)用抗菌藥物正確答案：A解析：對于確診的多重耐藥菌感染病例，臨床醫(yī)師應(yīng)于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染登記表，并通過網(wǎng)絡(luò)或電話報告醫(yī)院感染管理科。確診為多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部、護理部通報，并向主管院長報告。七、藥敏指導臨床用藥 對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)該及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)

13、的醫(yī)務(wù)人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應(yīng)用。 八、嚴格實施隔離措施要嚴格實施隔離措施。美國CDC指南明確指出：對確診或疑似耐藥菌感染病人進行接觸隔離具有流行病學和微生物學意義。 （一） 醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對所有患者實施標準預(yù)防措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。 （二） 設(shè)立接觸隔離的警示

14、 對確定為多重耐藥菌定植或感染的病人應(yīng)設(shè)立接觸隔離的警示，并實施嚴格的隔離措施。首選單人房間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當進行床旁隔離；可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間；不能將多重耐藥 菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。 如右圖所示接觸隔離的警示，耐藥菌的病人做到洗手，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；接觸污染物要戴手套；密切接觸病人時，即身體可能接觸病人時穿隔離衣，或有血液體噴濺的情況下，也要穿隔離衣或防水圍裙；醫(yī)療器械對耐藥菌的患者最好是固定專用，嚴格對醫(yī)療廢物的處理。 （三）醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，

15、應(yīng)當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。 接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。護理多重耐藥菌呼吸道感染者或沖洗患者傷口時要戴口罩。 （四）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。如病人需轉(zhuǎn)診或去其他部門檢查之前應(yīng)當通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施；盡量限制探視人群，并矚探

16、視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度。 （五）多重耐藥菌暴發(fā) 一旦院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌暴發(fā)，對患者實施分組隔離技術(shù)，盡可能做到專醫(yī)專護，對 MRSA 腦炎或呼吸道重度定植者，要限制轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，積極進行抗菌藥物治療，每隔 24 小時采取標本，連續(xù)培養(yǎng)兩次陰性者，才可解除隔離。在暴發(fā)流行期間，要及時通報疫情，加強全院醫(yī)務(wù)人員的防控協(xié)作，嚴格消毒隔離措施的落實。 （六）加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（ WS/T313-2009 ）。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，特別是在 ICU 、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等多

17、重耐藥菌醫(yī)院感染重點部門，應(yīng)當配備充足的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。 醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。手上有明顯污染時，應(yīng)當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。 （七）遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等各種侵入性操作時，應(yīng)當嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。 （八）加強清潔和消毒工作 醫(yī) 療機構(gòu)要加強多重耐藥菌感染患者

18、或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好 ICU 、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。 要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。 對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。 被患者血液、體液污染時應(yīng)當立即消毒。 出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔、消毒頻次。 在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。關(guān)于嚴格實施隔離措施的說法錯誤的是（）A. 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對所有患者實施標準預(yù)防措施B. 同類多重耐藥菌感染患者或定植患者不可安置在同一房間C. 一

19、旦院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌暴發(fā)，對患者實施分組隔離技術(shù)D. 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程正確答案：B解析：可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間；不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間?？股厥侨祟悓辜毦腥镜挠行侄危鯓雍侠硎褂每咕幬?？抗菌藥物合理使用策略有哪些？九、合理使用抗菌藥物 （一） 何謂合理使用 何謂合理使用？ 第一，抗菌藥物所針對的致病菌是引起患者疾病的致病菌，要有效。第二，要安全，患者使用這個藥品的時候沒有禁忌證。第三，要經(jīng)濟，性價比上比較合理。 認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規(guī)定

20、，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。 建立和完善臨床抗菌藥物處方審核制度，定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 衛(wèi)生行政部門要加強抗菌藥物合理使用管理，加大對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的力度，并將抗菌藥物合理使用作為對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員考核的重要指標。各省要成立臨床合理用藥質(zhì)量控制中心，充分發(fā)揮控制中心在推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作中的作用

21、。 （二）抗菌藥物合理使用策略 抗菌藥物合理使用策略包括很多，行政干預(yù)，拒絕不合理的報銷要求；制定抗生素控制政策和治療指南；廣泛的進行宣傳教育，改變醫(yī)師的處方行為；強調(diào)限制性計劃在藥房調(diào)配之前，對特殊的醫(yī)囑單進行評價，建立計算機決策支持系統(tǒng)，進行處方的在線審核與反饋；還要不斷地研發(fā)疫苗來預(yù)防感染。 要減少抗生素的使用：住院患者和門診處方要嚴格抗菌藥物的使用率。使耐藥性降到最低，維持可利用的抗生素的效力，各級醫(yī)師要逐步改變抗生素的處方，藥師要改變對治療感染性疾病的建議，患者要改變對抗生素依賴的認識，主要是提高感染性疾病的治愈率。 防止住院患者出現(xiàn)耐藥菌感染的12個步驟，從預(yù)防感染上，對于一些感染

22、疾病如果有疫苗最好注射疫苗，提高人群的抗感染能力。各種需要使用插管的病人，如中心靜脈導管、泌尿系導管、呼吸機管路的使用，要嚴格掌握適應(yīng)證，盡量不用插管或盡早拔出導管。在防止傳播上，隔離感染的病人，采取各種消毒措施，切斷傳播鏈。理智地使用抗菌藥物。 （三）耐藥菌控制的有效措施 在耐藥菌控制方面，國外有很多有益的做法，國外報道：微生物室積極的監(jiān)測項目和快速診斷試驗進行患者篩選，可有效的控制耐藥菌感染的傳播。做好篩選檢驗、快速診斷試驗、智能耐藥檢驗、株系的分型、流行病學的監(jiān)測。 針對 MRSA 的傳播：在荷蘭，推行“搜索和銷毀”策略，使金黃色葡萄球菌耐藥率保持在 0.5% ；系統(tǒng)主動篩選將 MRSA 的發(fā)生率減少 50% ；早期識別并隔離患