中國嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南(201x)

1、中國嚴(yán)重膿毒癥中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南膿毒性休克治療指南 -（2014版）版） n證據(jù)質(zhì)量：高（A），中（B），低（C），極低（D）n推薦強(qiáng)度：強(qiáng)（1級(jí)），弱（2級(jí)）參考指南:中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南（2012版）中華危重病急救醫(yī)學(xué)2013年8月25卷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)定義定義 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療扔無法逆轉(zhuǎn)。1.一般臨床特征2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)3.血流動(dòng)力學(xué)4.器官

2、功能障礙5.組織灌注指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點(diǎn)1.一般臨床特征n發(fā)熱 （）n低體溫（T90次/min,或大于不同年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差n氣促n精神狀態(tài)改變n明顯水腫或液體正平衡（24h超過20ml/kg）高血糖癥血糖7.7mmol/L且無糖尿病史 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)n白細(xì)胞增多（WBC12000/ul）n白細(xì)胞減少（WBC正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差n血漿降鈣素原正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)： 低血壓收縮壓90mmhg，平均動(dòng)脈壓MAP70或下降超過40mmhg或低于年齡正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿

3、毒癥器官功能障礙：n低氧血癥氧合指數(shù)300n急性少尿(足夠的液體復(fù)蘇，仍然尿量60s）n腸梗阻（腸鳴音消失）n血小板減少（PLT70umol/l診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥組織灌注指標(biāo)：n高乳酸血癥（乳酸1mmol/l）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥膿毒癥n嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克n膿毒癥所致低血壓n乳酸大于正常值n足夠的液體復(fù)蘇，仍然尿量0.5ml/hg.h,且至少持續(xù)2h以上n凝血功能異常（）n血小板減少（PLT100000/ul）n非肺炎所致的急性肺損傷

4、且氧合指數(shù)250n肺炎所致急性肺損傷且氧合指數(shù)34.2umol/l 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克1.1.推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或LAC4mmol/l）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）CVP 8-12mmhg （2）MAP 65mmhg（3）尿量（4） ScvO2或SvO2 70%或65%（1B） 初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇 對(duì)比12年指南復(fù)蘇目標(biāo)包括以下所有內(nèi)容，并作為治療方案的一部分提及process研究（2014）和ARISE研究（2014）顯示EGDT不減

5、少病死率未提及3小時(shí)內(nèi)目標(biāo)及30ml/kg2.2.推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)（1D）初始復(fù)蘇初始復(fù)蘇3.3.推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體（1B）4 4.不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇（2B）5.5.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白（2B）6.6.液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（未分級(jí)）液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性7.7.對(duì)無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異（PPV）、每搏量變異（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)（未分級(jí)）8.機(jī)械

6、通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性（未分級(jí)）對(duì)比2012（未提及推薦初始30ml/kg液體沖擊治療）液體與液體反應(yīng)性液體與液體反應(yīng)性9.9.對(duì)于低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)PH值時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用（2B）碳酸氫鈉碳酸氫鈉10.10.建議對(duì)無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在HB70gL時(shí)輸注紅細(xì)胞，使HB維持在70-90g/L(2B)11.11.對(duì)無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿12.12.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT10* 109/L且不存在明顯出

7、血，以及當(dāng)PLT20* 109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT50* 109/L（2D） 血制品血制品13.13.推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmhg（1C）1414.推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物（1B）15.15.建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物（2C）16.16.當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎）縮血管藥物縮血管藥物17.17.可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎用量（2B）；

8、較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（其他縮血管藥物不能達(dá)到足夠MAP）(未分級(jí))18.不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常（2）持續(xù)的高CO和低血壓（3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療（2C）縮血管藥物縮血管藥物19.19. 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物（1A）20.20.對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓（未分級(jí)）縮血管藥物縮血管藥物n21.21. 在存在下述情況時(shí)建議以2-20ugkg-1min-1速度輸注多巴酚丁胺：（1）心

9、臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象（2C）n22.22.如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟坦（2C）n23.23.不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常水平的療法（1B）正性肌力藥物正性肌力藥物n24.24.如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑（未分級(jí)） 受體阻滯劑受體阻滯劑n25.25.建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克（2C）n26.推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶，厭氧瓶或其他特殊的培養(yǎng)（1C）（建議2套血培養(yǎng)，1套

10、外周，1套超過48h的導(dǎo)管內(nèi)）n27.當(dāng)感染病原菌鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用G實(shí)驗(yàn)（2B）和/或GM實(shí)驗(yàn)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)（2C） 感染感染n28.28.建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷（2B）n29.29.推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療（1C）n30.30.推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌，真菌），且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療（1B）n31.31.推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略（1D） 感染感染n32.32.建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用

11、抗菌藥物的輔助指標(biāo) （2C）n33.33.建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7-10天（2C）n34.34.對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療（未分級(jí)）n35.35.建議對(duì)可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?C） 感染感染n36.36.推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量（6ml/kg）(1B)n37.建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上線設(shè)定為30mmhg以達(dá)到費(fèi)保護(hù)的目的（2B）n38.對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用peep防止肺泡

12、塌陷（1C）n39.建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于氧合指數(shù)10mmol/L的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖10mmol/L ，并建議采用規(guī)范化血糖管理方案.n52.建議膿毒癥患者每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)見此一次。血糖管理血糖管理n53.53.建議膿毒癥合并腎衰竭患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT(2D).n54.不建議使用高容量血液濾過（HVHF）治療膿毒癥合并急性腎損傷（2B）CRRTn55.55.不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克 (2B).（參考文獻(xiàn)1977-2011年 ）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素2012年指南：對(duì)成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200 mg(2C)。n56.56.建議使用H2受體拮抗劑或