手術(shù)室醫(yī)院感染管理考評標(biāo)準(zhǔn)(100分)分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。手術(shù)室醫(yī)院感染管理考評標(biāo)準(zhǔn)（100分）內(nèi)容項目質(zhì)控內(nèi)容分值質(zhì)控方法扣分得分醫(yī)院感染組織管理（10）1.有醫(yī)院感染管理小組，制定并落實(shí)科室感染管理制度流程，按時參加醫(yī)院感染管理會議與培訓(xùn)；（消毒隔離制度、職業(yè)防護(hù)制度、器械清洗消毒滅菌制度、院感監(jiān)測制度、手衛(wèi)生管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等）2.每月進(jìn)行質(zhì)量考核，有質(zhì)量分析與改進(jìn)記錄，每季組織科內(nèi)培訓(xùn)與管理會議，各項記錄資料齊全；3.上級部門的質(zhì)量反饋有記錄、有整改措施及改進(jìn)評價。3分4分3分制度缺1項扣2分，不符合要求扣1分；缺一次考核扣4分，未做培訓(xùn)扣2分；無改進(jìn)及評價扣2分、不全扣1分；功能流程

2、管理（20）1.布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚：有工作人員和患者出入通道，物流潔污分開，流向合理，各區(qū)域管理到位；2.潔凈手術(shù)部根據(jù)室內(nèi)潔凈程度設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；手術(shù)臺次安排符合感染控制要求。3.手衛(wèi)生設(shè)施配備數(shù)量與手術(shù)間數(shù)1:2以上滿足功能需要，洗手液與干手液符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有洗手流程圖。4.嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室人員數(shù)量，術(shù)中門保持關(guān)閉。5.潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前30分鐘開啟。連臺手術(shù)間隔時間滿足各等級用房自凈時間要求。6.保持室內(nèi)溫度22-24，術(shù)中對患者應(yīng)采取保溫措施。3分3分3分3分4分4分一處無標(biāo)識扣1分，區(qū)域管理不到位扣2分；查記錄、一臺不按要求扣2分；無標(biāo)

3、識扣1分，洗手液不合標(biāo)準(zhǔn)扣3分；術(shù)中未關(guān)門每間1分按間數(shù)累計扣分；一次不達(dá)要求扣1分，累計扣分；室溫不達(dá)標(biāo)扣1分，累計扣分；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌監(jiān)測（25）1.每月對不同級別的凈化手術(shù)間及普通手術(shù)間進(jìn)行空氣、物體表面消毒效果監(jiān)測并符合環(huán)境衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2.每月對手術(shù)室人員進(jìn)行手生物監(jiān)測并符合外科手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.無菌手術(shù)器械、器具及物品存放、使用與管理規(guī)范。4.器械清洗消毒滅菌工作流程符合供應(yīng)室三個規(guī)范，有清洗質(zhì)量檢測與管理記錄，并有質(zhì)量改進(jìn)與分析記錄。5.滅菌物品及滅菌器按要求進(jìn)行工藝監(jiān)測、B-D監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測資料保存完整。6.使用中消毒劑：酸化水、含氯消毒劑等每

4、日進(jìn)行濃度監(jiān)測，符合標(biāo)準(zhǔn)。7.滅菌內(nèi)鏡清洗與消毒滅菌操作流程符合要求，監(jiān)控過程并記錄，每月進(jìn)行生物監(jiān)測并符合要求（每月抽檢不同內(nèi)鏡）。3分4分3分5分 4分 2分 4分 一次未做扣2分，不合標(biāo)準(zhǔn)扣3分；一人不合格扣2分，累計扣分；非規(guī)定區(qū)域扣2分，管理不到位扣2分；無清洗檢測記錄扣4分，1件清洗不合格扣1分，累計扣分；監(jiān)測資料不全扣2分，結(jié)果超標(biāo)扣2分；一次無監(jiān)測記錄扣1分，累計扣分；記錄缺失扣2分，缺少一次監(jiān)測扣2分；清潔消毒滅菌與無菌技術(shù)操作管理（25）1.執(zhí)行醫(yī)院及科室消毒隔離制度，做好各項消毒記錄。2.特殊感染手術(shù)（氣性壞疽、軟毒體、不明原因傳染?。┍M量使用一次性醫(yī)療用品，復(fù)用物品雙層

5、黃色醫(yī)療廢物專用袋包裝并注明標(biāo)識送供應(yīng)室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理流程。3.每日手術(shù)前、連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔消毒處理。4.每臺感染手術(shù)后手術(shù)間需進(jìn)行終末消毒。5.定期對凈化空調(diào)系統(tǒng)清潔和維護(hù)并記錄。6.廠家器械執(zhí)行醫(yī)院管理規(guī)定，一次性無菌醫(yī)療用品規(guī)范使用，嚴(yán)禁復(fù)用。7.介入導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊全。8.各種消毒液按要求開啟與使用，消毒液存放容器按時清潔與滅菌。9.嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)技術(shù)，術(shù)中手套破損或手術(shù)時間超過3小時應(yīng)及時更換無菌手套，污染組織處理后沖洗更換手套縫合。10.保潔用品符合手術(shù)室要求，分室管理，每日清潔與消毒，干燥保存。2分3分3分2分2分

6、4分3分2分4分1分不合要求扣1分，記錄不全扣1分；無流程、無標(biāo)識扣2分，環(huán)境污染扣2分；一次未執(zhí)行扣2分、無記錄扣1分；未執(zhí)行終末消毒扣2分；未定期維護(hù)無記錄扣2分；發(fā)現(xiàn)復(fù)用一次扣2分，累計扣分；一處登記不全扣1分，累計扣分；一次不達(dá)要求扣1分，累計扣分；破損未更換手套扣2分，污染未換手套扣2分；不合要求扣1分；職業(yè)防護(hù)管理（10分）1.手術(shù)間及器械清洗區(qū)防護(hù)用品配備齊全、操作中正確使用。2.術(shù)中安全傳遞手術(shù)器械：傳遞盤或傳遞區(qū)技術(shù)，減少銳器傷。3.手術(shù)和麻醉人員嚴(yán)格手衛(wèi)生，進(jìn)行侵入性置管操作時，戴無菌手套。4.麻醉復(fù)蘇室嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作流程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：無菌吸痰與管路維護(hù)技術(shù)、手衛(wèi)生與標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)等，呼吸機(jī)使用無菌水。5. 感染手術(shù)申請單需注明患者感染情況，手術(shù)安排在隔離手術(shù)間，呼吸道感染手術(shù)安排在每日最后一臺，手術(shù)間有隔離標(biāo)識，術(shù)中嚴(yán)格管理環(huán)境與人員管理，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2分2分2分2分2分防護(hù)不到位扣1分，累計扣分；未使用安全傳遞扣2分；無菌技術(shù)不合要求扣2分；一處不合要求扣1分，累計扣分；無隔離標(biāo)識扣1分，標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)不到位扣2分；醫(yī)療廢物管理（10）1、醫(yī)療廢物分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運(yùn)符合要求：專用容器、標(biāo)識醒目； 2、生活垃圾不得與醫(yī)療廢物混放；3、用后針頭、刀