屍體器官捐贈(zèng)者登錄表格 12

1、屍體器官捐贈(zèng)者登錄表格 1/2一、提供者資料 捐贈(zèng)醫(yī)院： 填表時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分填表人員： 聯(lián)絡(luò)電話： 捐贈(zèng)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分二、捐贈(zèng)者資料 姓名： 性別：_ 身分證(護(hù)照)號(hào)碼：_ 出生日期： 年 月 日 血型： *Rh 醫(yī)院病歷號(hào)碼： 床號(hào)： 身高：_公分 體重： 公斤國(guó)籍：£中華民國(guó) £其他，請(qǐng)說(shuō)明： 最近家屬：_ 連絡(luò)電話：_ 三、臨床病史糖 尿 ?。?#163;無(wú) £有， 年；治療：£飲食控制 £口服降血糖藥物£胰島素治療高 血 壓：£無(wú) £有， 年心臟疾?。?#163;無(wú) £有

2、，請(qǐng)說(shuō)明：_ 肝臟疾?。?#163;無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 腎臟疾?。?#163;無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 惡性腫瘤：£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 氣 喘：£無(wú) £有抽 菸 史：£無(wú) £有， 包年(pack-years)喝 酒 史：£無(wú) £有， 年 瓶/日藥物濫用：£無(wú) £有， 年，請(qǐng)說(shuō)明：_ 手 術(shù) 史：£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 其他疾病病史：請(qǐng)說(shuō)明_ 五、實(shí)驗(yàn)室檢查HLA typingA： ， B： ， *C： ， DR： ， *DQ： ， 血清學(xué)檢查 HBsAg：

3、 【如HBsAg (+)，加做HBeAg： Anti-HBe： Anti-HDV： 】Anti-HBs： Anti-HBc： Anti-HCV： VDRL(STS)： _Anti-HIV： *Anti-HTLV-： *Anti-HTLV-：_ CMV IgG： EBV-VCA IgG： Toxoplasma Ab：_ 血液檢查 WBC： /mm3 Seg： Band： M： L： Hb： g/dL Ht： Plat： ×103/mm3 PT： / secINR： APTT： / sec Other：_ 生化檢查GOT(AST)： U/L GPT(ALT)： U/L Alk-P： U/

4、LBil-T/D： / mg/dL BUN： mg/dL Cr.： mg/dL Glucose(AC)： mg/dL CPK： U/L CK-MB： U/LAmylase： U/L Lipase： U/L Lactic acid： mmol/LTroponin ： ng/mL Na+： mmol/L K+： mmol/LCl-： mmol/L Ca+2： mg/dL Other：_ 血液氣體分析 FiO2：0.4PH： PaO2： PEEP：_ PaCO2 ： HCO3： BE：_ FiO2：1.0PH： PaO2： PEEP：_ PaCO2 ： HCO3： BE：_ 尿液分析 WBC： /H

5、PF RBC： /HPF Pro：_ O.B.： Other：_ 細(xì)菌培養(yǎng)（若有後續(xù)感染證明者請(qǐng)補(bǔ)送資料） 來(lái)源細(xì)菌名稱來(lái)源細(xì)菌名稱BloodUrineSputumOther六、影像學(xué)檢查 CxR ：£無(wú) £有，日期：_ 結(jié)果：_ EKG：£無(wú) £有，日期：_ 結(jié)果：_ Cardiac Echo：£無(wú) £有，日期：_ LVEF Other：_ Abdominal Sono：£無(wú) £有，日期：_ 結(jié)果：_ CT：£無(wú) £有，日期：_ 結(jié)果：_ 四、疾病情況住院日期： 年 月 日住院診斷：_ 外傷：

6、£無(wú) £有，£頭部： £胸部：_ £腹部： £四肢：_ 發(fā)燒：£無(wú) £有 排尿量： ml/hr呼吸器開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分休克£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明： 心肺復(fù)甦術(shù)£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明： 腦死判定 第一次： 年 月 日 時(shí) 分 判定醫(yī)師：_；_ 第二次： 年 月 日 時(shí) 分 判定醫(yī)師： _；_ 腦死原因：（單選）£缺氧/心臟停止 £頭部外傷 £腦血管意外/中風(fēng)£中樞神經(jīng)腫瘤 £其他，請(qǐng)說(shuō)明： 死亡

7、原因：（單選）£交通事故 £受虐兒童 £自殺 £他殺 £因病死亡 £其他，請(qǐng)說(shuō)明： 屍體器官捐贈(zèng)者登錄表格捐贈(zèng)者姓名：_ 2/2 七、特殊治療（指腦死判定後及器官摘取前24小時(shí)之治療）Dopamine： £無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minDobutamine：£無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minEpinephrine：£無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minNor- Epinephrine：£無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg

8、/minDDAVP ：£無(wú) £有Pitressin.：£無(wú) £有Steroids ：£無(wú) £有，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ Blood Transfusion：£無(wú) £有，PRBC： U；Whole Blood： U；FFP： UOther： ，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ Other： ，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ Other： ，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ 八、同意資料正式的器官捐贈(zèng)請(qǐng)求由誰(shuí)提出（單選）£家屬 £醫(yī)師 £護(hù)理人員 £社會(huì)工作師

9、63;牧師 £協(xié)調(diào)師 £其他，請(qǐng)說(shuō)明：_ 捐贈(zèng)者曾填寫器官捐贈(zèng)同意文件 £否 £是，請(qǐng)指出途徑：£器官捐贈(zèng)卡 £健保IC卡 £其他，請(qǐng)說(shuō)明：_ 捐贈(zèng)結(jié)果 £未能捐贈(zèng)，原因：£家屬不同意 £檢察官不同意 £醫(yī)學(xué)問(wèn)題 £交通問(wèn)題 £其他；說(shuō)明：_ £僅捐贈(zèng)眼角膜或組織，請(qǐng)?jiān)]明未同時(shí)捐贈(zèng)其他器官之原因：_ £捐贈(zèng)器官£捐贈(zèng)器官及組織九、捐贈(zèng)內(nèi)容彙總表捐贈(zèng)項(xiàng)目受贈(zèng)醫(yī)院受贈(zèng)者姓名身分證(護(hù)照)號(hào)碼醫(yī)院病歷號(hào)碼血 型年 齡性 別心 臟肝 臟腎 臟右

10、左肺 臟右左胰 臟腸眼角膜右左皮 膚骨 骼心瓣膜其 他註：表格內(nèi)以*標(biāo)記之項(xiàng)目為參考項(xiàng)目，其餘為必填項(xiàng)目。屍體器官捐贈(zèng)者登錄表格(組織) 1/2一、提供者資料 捐贈(zèng)醫(yī)院： 填表時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分填表人員： 聯(lián)絡(luò)電話： 捐贈(zèng)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分二、捐贈(zèng)者資料 姓名： 性別：_ 身分證(護(hù)照)號(hào)碼：_ 出生日期： 年 月 日 血型： *Rh 醫(yī)院病歷號(hào)碼： 床號(hào)： 身高：_公分 體重： 公斤 國(guó)籍：£中華民國(guó) £其他，請(qǐng)說(shuō)明： 最近家屬： 連絡(luò)電話：_ 三、臨床病史糖 尿 ?。?#163;無(wú) £有， 年；治療：£飲食控制 £口服降血糖

11、藥物£胰島素治療高 血 壓：£無(wú) £有， 年心臟疾?。?#163;無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 肝臟疾病：£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 腎臟疾病：£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 惡性腫瘤：£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 氣 喘：£無(wú) £有抽 菸 史：£無(wú) £有， 包年(pack-years)喝 酒 史：£無(wú) £有， 年 瓶/日藥物濫用：£無(wú) £有， 年，請(qǐng)說(shuō)明：_ 手 術(shù) 史：£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ 其他疾病病史：請(qǐng)說(shuō)明_ 五

12、、實(shí)驗(yàn)室檢查*HLA typingA： ， B： ， C： ， DR： ， DQ： ， 血清學(xué)檢查 HBsAg： 【如HBsAg (+)，加做HBeAg： Anti-HBe： Anti-HDV： 】Anti-HBs： Anti-HBc： Anti-HCV： VDRL(STS)：_ Anti-HIV： *Anti-HTLV-： *Anti-HTLV-：_ *CMV IgG： *EBV-VCA IgG： *Toxoplasma Ab：_ *血液檢查 WBC： /mm3 Seg： Band： M： L： Hb： g/dL Ht： Plat： ×103/mm3 PT： / secINR： A

13、PTT： / sec Other：_ *生化檢查GOT(AST)： U/L GPT(ALT)： U/L Alk-P： U/LBil-T/D： / mg/dL BUN： mg/dL Cr.： mg/dL Glucose(AC)： mg/dL CPK： U/L CK-MB： U/LAmylase： U/L Lipase： U/L Lactic acid： mmol/LTroponin ： ng/mL Na+： mmol/L K+： mmol/LCl-： mmol/L Ca+2： mg/dL Other：_ *血液氣體分析 FiO2：0.4PH： PaO2： PEEP：_ PaCO2 ： HCO3：

14、 BE：_ FiO2：1.0PH： PaO2： PEEP：_ PaCO2 ： HCO3： BE：_ *尿液分析 WBC： /HPF RBC： /HPF Pro：_ O.B.： Other：_ *細(xì)菌培養(yǎng)（若有後續(xù)感染證明者請(qǐng)補(bǔ)送資料） 來(lái)源細(xì)菌名稱來(lái)源細(xì)菌名稱BloodUrineSputumOther六、*影像學(xué)檢查 CxR：£無(wú) £有，日期： 結(jié)果：_ EKG：£無(wú) £有，日期： 結(jié)果：_ Cardiac Echo：£無(wú) £有，日期：_ LVEF Other：_ Abdominal Sono：£無(wú) £有，日期：

15、結(jié)果：_ CT：£無(wú) £有，日期： 結(jié)果：_ 四、疾病情況住院日期： 年 月 日住院診斷：_ 外傷：£無(wú) £有，£頭部： £胸部：_ £腹部： £四肢：_ 發(fā)燒：£無(wú) £有 *排尿量： ml/hr*呼吸器開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*休克£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明： _ *心肺復(fù)甦術(shù)£無(wú) £有，請(qǐng)說(shuō)明：_ *腦死判定 第一次： 年 月 日 時(shí) 分 判定醫(yī)師：_；_ 第二次： 年 月 日 時(shí) 分 判定醫(yī)師： _；_ *腦死原因：（單

16、選）£缺氧/心臟停止 £頭部外傷 £腦血管意外/中風(fēng)£中樞神經(jīng)腫瘤 £其他，請(qǐng)說(shuō)明：_ 死亡原因：（單選）£交通事故 £受虐兒童 £自殺 £他殺 £因病死亡 £其他，請(qǐng)說(shuō)明：_ 屍體器官捐贈(zèng)者登錄表格(組織)捐贈(zèng)者姓名： 2/2七、*特殊治療（指腦死判定後及器官摘取前24小時(shí)之治療）Dopamine ：£無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minDobutamine：£無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minEpinephrine：

17、3;無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minNor- Epinephrine：£無(wú) £有，捐贈(zèng)時(shí)劑量： mcg/kg/minDDAVP ：£無(wú) £有Pitressin.：£無(wú) £有Steroids ： £無(wú) £有，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ Blood Transfusion：£無(wú) £有，PRBC： U；Whole Blood： U；FFP： UOther： ，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ Other： ，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ Other： ，劑量： 開始時(shí)間： 結(jié)束時(shí)間：_ 八、同意資料正式的器官捐贈(zèng)請(qǐng)求由誰(shuí)提出（單選）£家屬 £醫(yī)師 £護(hù)理人員 £社會(huì)工作師 £牧師 £協(xié)調(diào)師 £其他，請(qǐng)說(shuō)明：_ 捐贈(zèng)者曾填寫器官捐贈(zèng)同意文件 £否 £是，請(qǐng)指出途徑：£器官捐