應(yīng)用鎖定接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折31例初步隨訪分析

1、應(yīng)用鎖定接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨近端骨折31例初步隨訪分析    作者：張巖,楊鐵毅,劉樹(shù)義,鄭士偉,宋煒中作者單位：上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科，浦東新區(qū)苗圃路219號(hào)                                 

2、;                    【摘要】  目的探討肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌分離入路運(yùn)用Philos接骨板微創(chuàng)治療肱骨近端骨折的初步效果。方法對(duì)2005年4月-2009年3月，采用Philos接骨板微創(chuàng)固定治療31例肱骨近端骨折，回顧性分析臨床效果。男17例，女14例，19例為摔傷，12例為車禍傷，年齡4289歲。根據(jù)Neer 分型，二部分骨折5例，三部分骨折11例，四部分骨折15例。結(jié)果術(shù)

3、后X線顯示所有螺釘位置良好，骨折復(fù)位滿意。術(shù)后隨訪836個(gè)月，平均隨訪18. 8個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷病例，骨折均得到了愈合，其中2例出現(xiàn)淺表性感染經(jīng)治療痊愈，根據(jù)Neer評(píng)分，優(yōu)良率為87. 1%。結(jié)論肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌分離入路運(yùn)用Philos接骨板具有個(gè)體化強(qiáng)、血運(yùn)破壞少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療肱骨近端骨折的一種新方法。 【關(guān)鍵詞】  微創(chuàng)； 鎖定鋼板； 肱骨近端骨折     Minimally invasive treating proximal humeral fracture  with PHILOS plate pre

4、liminary analysis in 31casesZHANG Yan,YANG Tieyi,LIU Shuyi,et al.Orthopaedic Department of Gongli Hospital,Pudong New Area,Shanghai 200135，China     Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive treating proximal humeral fracture  with PHILOS plate  under

5、 acromial anterior lateral deltoid splitting  approach.MethodA retrospective analysis was done on 31 patients  treated with minimally invasively with Philos plate under modified approach from April 2005 to March 2009.There were 17 males and 14 females,12 of them were injured in a traffic a

6、ccident and 19 in daily life,with their ages ranging from 42 to 89 years.According to Neer classification，there were 5 cases of twopart fractures，11 cases of threepart fractures，and 15 cases of four part fractures.ResultThe postoperative radiographs verified good position of all screws,with satisfac

7、tory bone fracture reduction.Followup for 8-36 months(average 18.8 months) showed no necrosis of head of humerus and injury of axillary nerve and all patients gained bone union,supficial infection occurred in two patients but relieved by care.According to Neer scoring，the excellent to good result ra

8、te was 87.1%.ConclusionPhilos plate for proxima humeral fracture using acromial anterior lateral deltoid  splitting approach possesses such advantages as better individuation,less disturbance of the blood supply,stable fixation of the fracture.It is an new method to treat proximal humeral fract

9、ures.     Key words：minimally invasive;     plate fixation;     proximal humeral fracture     肱骨近端骨折臨床治療困難，對(duì)于移位較明顯的肱骨近端骨折多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)治療。由于該骨折多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松患者，骨折塊皮質(zhì)薄較難固定，繼發(fā)性的肩關(guān)節(jié)攣縮、固定失敗和關(guān)節(jié)僵硬成為手術(shù)治療的嚴(yán)重并發(fā)癥；如何重建無(wú)痛的接近正常的肩關(guān)節(jié)功能是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。對(duì)于粉碎及骨質(zhì)疏松的肱骨

10、近端骨折鎖定接骨板已被證明具有良好的穩(wěn)定性1。自2005年4月根據(jù)肱骨近端的解剖學(xué)特點(diǎn)，遵循MIPO技術(shù)原理，采用肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，關(guān)節(jié)囊外間接整復(fù)骨折，肱骨近端Philos接骨板固定的方法治療肱骨近端骨折，初步觀察效果滿意。     1     資料與方法     1.   1     一般資料     本院于2005年4月-2009年3月通過(guò)肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，應(yīng)用肱骨近端鎖定接骨板（Ph

11、ilos鋼板由辛迪斯公司提供）治療肱骨近端骨折31例，其中男17例、女14例；19例為摔傷，12例為車禍傷。年齡4289歲。Neer 分型：二部分骨折5例，三部分骨折11例，四部分骨折15例。術(shù)前常規(guī)患側(cè)肩關(guān)節(jié)三位重建CT，進(jìn)一步明確骨折塊的移位方向及分型。     1.   2     手術(shù)方法     采用臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥沙灘位。手術(shù)前給予患肢肩關(guān)節(jié)軸向?qū)範(fàn)恳?，透視下初步觀察骨折對(duì)位情況，取肩峰下前外側(cè)縱行切口長(zhǎng)約5 cm鈍性劈開(kāi)三角肌，切開(kāi)三角肌下滑囊暴露肱骨

12、大結(jié)節(jié)及骨折端，在透視下行關(guān)節(jié)囊外撬撥和手指推壓骨折塊的方法使肱骨頭骨折塊復(fù)位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，對(duì)不穩(wěn)定的大、小結(jié)節(jié)骨折塊進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定。在三角肌下骨膜外向肱骨遠(yuǎn)端做潛行隧道，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌創(chuàng)口插入，近端至于大結(jié)節(jié)上，頂點(diǎn)與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)齊平，遠(yuǎn)端皮膚做1.   5 cm左右的接應(yīng)切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端，此時(shí)用克氏針將接骨板近端暫時(shí)固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼附，然后進(jìn)一步牽引復(fù)位注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°40°后傾角，使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折端對(duì)位對(duì)線可，接骨板貼附良好后，

13、接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器做引導(dǎo)，鉆頭預(yù)鉆孔，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，測(cè)深后選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘擰入并鎖定，應(yīng)用同樣的鎖定方法，接骨板遠(yuǎn)端選用34枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)好，沖洗止血后，逐層閉合切口。另外，對(duì)于空洞明顯的骨折患者，一般在撬撥復(fù)位后給予人工骨或自體骨填塞，支撐肱骨頭，然后同前鎖定鋼板固定。     術(shù)后予以常規(guī)抗生素，止血，對(duì)癥治療，第3 d即開(kāi)始鐘擺、前屈、外旋被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始力量訓(xùn)練。     2    

14、 結(jié)     果     31患者術(shù)后隨訪836個(gè)月，平均18.   8個(gè)月，術(shù)后X線片顯示所有螺釘位置良好，骨折復(fù)位滿意，骨折均得到了愈合，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷及肱骨頭壞死病例，其中2例出現(xiàn)淺表性感染 經(jīng)治療痊愈，26例無(wú)肩痛，5例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動(dòng)作，根據(jù)Neer 評(píng)分：優(yōu)18例,良9例,中4例,差0例，優(yōu)良率為87.   1%，患者主觀滿意率為90%（典型病例見(jiàn)圖2）。     3     討&

15、#160;    論     肱骨近端是肩關(guān)節(jié)的重要組成結(jié)構(gòu)，也是老年人常見(jiàn)的骨折部位，隨著人口老齡化，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。大多數(shù)無(wú)移位骨折通過(guò)保守治療可取得良好的效果，但對(duì)于骨折涉及肱骨外科頸和大、小結(jié)節(jié)Neer分型的三、四部分骨折就需要手術(shù)治療2。傳統(tǒng)手術(shù)方法為重建肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，往往采用廣泛剝離暴露血運(yùn)破壞較大，同時(shí)又缺乏可靠?jī)?nèi)固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉，容易產(chǎn)生粘連、骨折移位甚至肱骨頭壞死；因此減少手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)骨折塊血運(yùn)，堅(jiān)強(qiáng)固定和早期功能鍛煉成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。     近年來(lái)，AO/

16、 ASIF 設(shè)計(jì)的新一代肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）在固定的穩(wěn)定性和保護(hù)骨折的生物學(xué)環(huán)境具有明顯的優(yōu)勢(shì)，逐漸被國(guó)內(nèi)外學(xué)者接受并在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。鎖定加壓鋼板（Philos）是AO在肱骨近端鎖定接骨板（LPHP）結(jié)合三、四部分骨折粉碎特點(diǎn)新設(shè)計(jì)的肱骨近端鎖定接骨板，除了具有LPHP鋼板的成角穩(wěn)定性、無(wú)需精確的預(yù)折彎及最大程度的保護(hù)了骨膜血運(yùn)的優(yōu)點(diǎn)外，關(guān)鍵是鋼板使用的個(gè)體化強(qiáng)；即鋼板近端特殊設(shè)定的螺釘孔由原來(lái)4孔增加到9孔，同時(shí)提供了結(jié)合孔；有利于多塊骨折及骨量丟失較多患者的多角度螺釘固定（圖1）。所以，Philps接骨板對(duì)于復(fù)雜肱骨近端骨折是理想的內(nèi)置物。   &#

17、160; 微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)3，是近年骨折生物學(xué)內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)新進(jìn)展，其方法是做一小切口,建立皮下隧道,用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位并行鋼板內(nèi)固定。也正是這一理論的推廣和成熟，產(chǎn)生了很多適應(yīng)微創(chuàng)接骨板的設(shè)計(jì)，就像LPHP、Philos等鎖定接骨板在臨床中的應(yīng)用。但回顧相關(guān)文獻(xiàn)4，發(fā)現(xiàn)臨床使用過(guò)多強(qiáng)調(diào)和依賴的是鋼板自身生物學(xué)和力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，而忽略了手術(shù)治療的微創(chuàng)理念和肩關(guān)節(jié)的解剖生物學(xué)特點(diǎn)，那就是經(jīng)三角肌胸大肌入路的廣泛暴露。但是，采用此入路結(jié)合鋼板固定處理復(fù)雜肱骨近端骨折存在著許多問(wèn)題，首先，豐厚的三角肌和胸大肌

18、限制了肱骨近端外側(cè)和后部分的顯露，影響后上方大結(jié)節(jié)骨折部分的復(fù)位及固定；其次；要想得到良好的復(fù)位及鋼板固定必須離斷三角肌前緣和骨折前方的廣泛松解，而這種暴露隨時(shí)都有可能損傷鄰近的肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱前動(dòng)脈及骨折塊的微小血管，加重了骨折后肱骨頭缺血和壞死的機(jī)率。另外，三角肌的前緣離斷肩關(guān)節(jié)的前屈及上舉力量將會(huì)減弱，再者創(chuàng)傷過(guò)大，即使有了鎖定鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)前方肌群的腫脹、疼痛、粘連也會(huì)影響早期的康復(fù)訓(xùn)練，干擾了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，要想發(fā)揮鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)，采取合理的手術(shù)入路是有必要的。     近年來(lái)，肩關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折在國(guó)內(nèi)外已有

19、報(bào)道5，由于肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，外側(cè)微創(chuàng)置入鋼板時(shí)會(huì)面臨損傷神經(jīng)（腋神經(jīng)）的風(fēng)險(xiǎn)，筆者認(rèn)為只要熟悉肩關(guān)節(jié)外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)途徑，保持鋼板在肱骨近、遠(yuǎn)端前外側(cè)跨越腋神經(jīng)界面操作、復(fù)位固定是安全的。Gardner6等通過(guò)對(duì)于大量尸體解剖和相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為 53.   270.   4 mm（平均63.   3 mm）；腋神經(jīng)可以從肱骨拉開(kāi) 8.   020.   0 mm(平均13.   4 mm)，直視下并不顯得緊張。盡管腋神

20、經(jīng)緊貼三角肌的深面走行，但它可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽開(kāi)1 cm左右而不損傷神經(jīng)，這個(gè)距離足以允許在肌肉的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。另外，手術(shù)中一般不常規(guī)探查腋神經(jīng)，在骨折遠(yuǎn)端作接應(yīng)切口，確保鋼板遠(yuǎn)端固定孔遠(yuǎn)離腋神經(jīng)界面，且鋼板中間23孔不使用螺釘固定。本組隨訪結(jié)果證實(shí)，經(jīng)肩部前外側(cè)小切口鋼板固定肱骨近端骨折，骨折如期愈合，肩關(guān)節(jié)的前屈、背伸活動(dòng)以及上臂外側(cè)皮膚的感覺(jué)功能沒(méi)有受影響。     在手術(shù)治療過(guò)程中體會(huì)到，采用肩峰下前外側(cè)入路直接顯露骨折干骺端及移位的大小結(jié)節(jié)，這樣利于手法推壓移位的大小結(jié)節(jié)骨塊和間接撬撥肱骨頭復(fù)位；另外，充分利用干骺端韌帶牽拉

21、復(fù)位的原理進(jìn)行復(fù)位，嚴(yán)禁避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊對(duì)肱骨頭用拼積木的方式進(jìn)行復(fù)位，尤其是Neer 三、四部分骨折，這對(duì)于保存肱骨頭血供非常重要。原則上要求達(dá)到對(duì)位對(duì)線解剖復(fù)位，如在具體操作中遇到困難時(shí)，優(yōu)先考慮對(duì)線復(fù)位，手術(shù)的關(guān)鍵是將移位的結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復(fù)位固定。老年肱骨近端骨折因涉及干骺端和骨質(zhì)疏松等問(wèn)題，常會(huì)發(fā)生骨量缺失，影響固定的穩(wěn)定性，通常植入人工骨或自體骨給予支撐，同時(shí)結(jié)合Philos鋼板近端螺釘孔的特殊性便于選擇最有效的釘孔從不同角度給予穩(wěn)定固定7；鑒于橋接鋼板的彈性固定原則，結(jié)合鎖定接骨板穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，一般選擇偏長(zhǎng)的接骨板跨越干骺端骨折部位，在骨折的遠(yuǎn)近端鎖定螺釘固定，

22、一方面使接骨板不接觸骨折端骨膜保護(hù)骨折端的血運(yùn)；另一方面跨越了腋神經(jīng)界面進(jìn)行操作，防止神經(jīng)的損傷；傳統(tǒng)上在接骨板骨干部推薦使用單皮質(zhì)鎖定螺絲釘固定，特別是使用自鉆、自攻型鎖定螺絲釘時(shí)可以很方便地將螺絲釘擰入；筆者認(rèn)為肱骨干推薦鎖定螺絲釘雙皮質(zhì)固定，可以達(dá)到更好的把持力以對(duì)抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，有利于術(shù)后的早期功能鍛煉8；在手術(shù)中強(qiáng)調(diào)結(jié)節(jié)的復(fù)位固定是恢復(fù)肩袖功能的關(guān)鍵，手法推壓結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位時(shí)，首先應(yīng)避免大結(jié)節(jié)過(guò)高，其次放置鋼板時(shí)近端頂點(diǎn)與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)齊平以免術(shù)后肩峰下撞擊的發(fā)生。 【參考文獻(xiàn)】 1 Mark W,Lennard F. An anterosuperior approach for proxim

23、al humeralJ.Techniques in Shoulder and Elbow Surgery，2006,2:77-81. 2 韓本松，范存義，曾炳芳.復(fù)雜性肱骨近端骨折的外科治療J.中國(guó)矯形外科雜志，2005,20:26-28. 3 Peter C,Strohm MD.Locking plate fixation of proximal humerus fracturesJ.Techniques in Shoulder and Elbow Surgery,2005,1:8-13. 4 黃海晶，龐貴根，張鐵良.鎖定鋼板治療復(fù)雜肱骨近端骨折的臨床分析J中國(guó)矯形外科雜志，2008，18:1364-1366. 5