7靜脈輸液案例情景

1、靜脈輸液案例 1:患者,男性,王軍,35 歲,因“發(fā)熱三天”擬“左下肺炎”收住入院 ,步入病房 ,既往體健 ,無過敏史 ,入院: 神志清，精神略萎，體溫39、0 ° C,X胸片示“左下肺炎”，醫(yī)囑予“ NS250ML青霉素400萬U靜滴”，青霉素 皮試 (-) 。請執(zhí)行以下操作：NS 250ML+t霉素400萬U靜滴情景模擬分析與處理 :輸液過程中 ， 患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)與發(fā)熱 ， 如何處理 ?答：(1) 匯報醫(yī)生 ， 發(fā)熱反應(yīng)輕者 ， 減慢輸液速度。(2) 高熱者給予物理降溫 ， 觀察生命體征 ， 并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。(3) 嚴重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。予對癥處理外 ，

2、 應(yīng)保留輸液器具與溶液進行檢查。(4) 仍需繼續(xù)輸液者 ， 則應(yīng)重新更換液體及輸液器、針頭 ， 重新更換注射部位。(5) 護理記錄。(6) 上報護理不良事件。案例 2：患者,男性，王軍,50歲，因“頭痛三天伴惡心嘔吐 1h”來院就診，平車入病房，既往有高血壓史，平時服藥 不規(guī)律，急查CT示“硬膜外血腫”，入院時：神志清，精神萎，BP200/105mmHg,P90次/分，醫(yī)囑予“ 25%甘露醇 125ml ”靜脈滴注。第二日您接班時 ， 病人下肢留置針穿刺處觸摸到條索狀的靜脈并發(fā)紅。 請執(zhí)行以下操作 ： 請執(zhí)行今日醫(yī)囑 ： 甘露醇 250ml 靜脈輸液。情景模擬分析與處理 ：您作為接班護士 ，

3、如何正確處理病人該護理問題？處理：(1) 拔除留置針 ，停止在患肢靜脈輸液。(2) 患肢抬高、制動。(3) 上報護士長。(4) 根據(jù)情況局部進行處理 ： 局部熱敷或 50%硫酸鎂行濕熱敷 ; 請靜療小組護理會診。(5) 護理記錄。案例 3：患者,男性，王軍,60歲，因“腹痛伴停止排便排氣三天加重一天” 來院就診，平車入病房，急查X線示“腸 管擴張，見液氣平面”，入院時：神志清，精神萎，腹痛明顯，呈屈膝臥位,T38、5 ° C,BP130/80mmHg,P90次/ 分, 醫(yī)囑予“ NS 250ml+維生素C 1g ”靜脈滴注。請執(zhí)行以下操作：NS 250ml+維生素C 1g靜脈滴注情景

4、模擬分析與處理 ：患者突然惡心、嘔吐 主訴心慌頭暈 ， 您如何處理？答：(1) 協(xié)助患者臥床休息 ，保持情緒穩(wěn)定。(2) 監(jiān)測患者生命體征并匯報醫(yī)生。(3) 告知患者惡心 ， 嘔吐時頭偏向一側(cè) ， 避免腹內(nèi)壓增高的因素。(4) 觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量 ， 及時匯報醫(yī)生。(5) 指導患者飲食宜忌。(6) 護理記錄案例 4：患者,男性，王軍,75歲，因“反復(fù)咳痰喘10年加重兩天”來院就診，擬“COPD急性發(fā)作”收住入院，平車 入病房，既往有COPD病史，無過敏史，入院時：神志清,精神萎，氣急明顯，口唇紫紺,無法平臥，兩肺聞及廣泛 濕羅音,BP130/80mmHg,P90 次/分,T38、5&#

5、176; C,R25 次/ 分,血氣分析：PaCO2 50mmHg,PO2 60mmH醫(yī)囑予“抗 炎平喘對癥治療,NS100ml+甲強龍40mg'靜滴。請執(zhí)行以下操作：NS 100ml+甲強龍40mg靜脈滴注。情景模擬分析與處理 ：輸液過程中 ， 留置針軟管內(nèi)有較多回血 ， 您如何處理？答：(1) 查瞧輸液就是否完畢。(2) 查瞧輸液皮條有無受壓、彎曲、折疊等。(3) 查瞧穿刺部位有無受壓、肢體位置高低就是否適宜。(4) 排除以上后 ， 松開調(diào)節(jié)器 ， 觀察回血能否自行回入。(5) 不能自行回入時 ， 空針回抽通暢 ， 棄去回血 ， 連接輸液器 ， 調(diào)節(jié)滴速 ， 觀察就是否通暢 ; 回

6、抽不通暢 ， 給予拔管 ， 重新穿刺 ， 嚴禁推注。案例 5：患者，女性，李玉，55 歲，因“頭暈心悸伴乏力一天”來院就診 ，擬“頭暈心悸待查”收住入院 ，平車推入 病房，既往體健，無過敏史，入院時：神志清，精神萎，無嘔吐,BP130/80mmHg,P105次/分,R25次/分，醫(yī)囑予“ NS250ml+丹參 40ml ”靜脈滴入。請執(zhí)行以下操作：NS 250ml+丹參40ml靜脈滴注。情景模擬分析與處理 :輸液過程中 ,患者突然出現(xiàn)呼吸困難 ,端坐呼吸 ,大汗淋漓、咳粉紅色泡沫痰 ,您如何處理 ?答:(1) 立即匯報醫(yī)生 , 減慢靜脈輸液速度。(2) 協(xié)助患者取坐位 , 雙腿下垂。(3) 給

7、予高流量吸氧,68升/分，必要時30%酉精濕化。(4) 遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管治療 , 并觀察用藥后反應(yīng)。(5) 護理記錄。案例 6:患者,男性，王軍,45歲，因“突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛陣發(fā)性加劇 8h”來院就診，平車推入病房，既往有膽 囊炎史2年，有嗜酒不良嗜好，無過敏史，入院時：神志清，精神萎，BP130/80mmHg,P80次/分,R25次/分，腹軟， 右上腹壓痛什)，反跳痛什),Murphy征(+)醫(yī)囑予“ NS250ml+頭抱美唑2g”靜脈滴入。請執(zhí)行以下操作：NS 250ml+頭抱美唑2g靜脈滴注。情景模擬分析與處理 ：患者突然出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸腹部皮疹 ， 如何處理 ?答：(1

8、) 立即查體并匯報醫(yī)生 ， 替換或暫停靜脈輸液。(2) 遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療 ， 并觀察用藥后反應(yīng)。(3) 護理記錄。(4) 上報藥物反應(yīng)不良事件。(5) 與患者及家屬宣教 ， 告知致過敏藥物名稱。案例 7：患者，女性，李玉28歲，懷孕6個月，今日晨起突然畏寒、發(fā)熱，測體溫39、5C，伴疲乏無力，惡心、嘔 吐， 下腹部不適 ， 排尿時有燒灼感 ， 門診查血常規(guī)示白細胞計數(shù)與中性粒細胞計數(shù)均升高 ， 尿常規(guī)有白細胞管 型。查體有腎區(qū)叩擊痛 什)，診斷為腎盂腎炎。醫(yī)囑給予 5%葡萄糖注射液500ml+青霉素800萬U靜脈滴注請執(zhí)行以下操作：5%葡萄糖注射液500ml+青霉素800萬U靜脈

9、滴注情景模擬分析與處理 ：患者輸注過程中 ， 尿頻 ， 尿急 ， 頻繁上下床入廁 ， 您如何處理？答：(1) 根據(jù)患者情況 ， 給予正確的跌倒評估 ， 戴黃色腕帶 ，插警示牌。(2) 做好家屬及患者的安全宣教。(3) 提供床邊座便椅 ， 協(xié)助床邊如廁。(4) 指導患者床上使用便器。(5) 經(jīng)常巡視病房 ， 觀察輸液部位 ， 防止腫脹 ， 針頭移位案例 8：患者，男性， 王軍，32 歲，因“呼吸困難 ， 被迫坐位 ， 大汗淋漓 ， 咳嗽”來院就診 ， 擬“支氣管哮喘”收住入 院， 平車推入病房 ， 既往有哮喘病史 ， 有花粉過敏史 ， 入院時 ： 神志清 ， 精神稍萎 ， 氣急明顯 ， 口唇紫紺

10、 ， 兩肺聞 及廣泛哮鳴音,BP130/80mmHg,P90次/分，R30次/分，醫(yī)囑予“ NS250ml+S茶堿10ml”靜脈滴入。請執(zhí)行以下操作：NS 250ml+氨茶堿10ml靜脈滴注情景模擬分析與處理 ： 準備輸液時發(fā)現(xiàn)溶液變色 ， 您如何處理以及避免上述情況的再發(fā)生？ 答：(1) 發(fā)現(xiàn)異常 ， 及時處理 ， 并向病人做好解釋工作 ，取得病人的配合與理解。(2) 更換輸液 ， 兩人核對后重新配置。(3) 操作時做好三查七對 ， 及時發(fā)現(xiàn)異常。(4) 藥液現(xiàn)配現(xiàn)用 ， 避免配置放置時間過長。(5) 分析原因 ， 做好改進。案例 9：患者，男性， 王軍，25 歲， 因“四肢肌無力 ，表情淡

11、漠” 來院就診 ，擬“低鉀血癥” 收住入院 ，平車推入病房 ， 既往體健,無過敏史，有熬夜不良習慣，入院時：神志清,表情淡漠，四肢肌無力，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低,T波 壓低，增寬，倒置,Q-T間期延長，血清鉀2、1mmol/L, BP130/80mmHg,P105次/分,R25次/ 分,醫(yī)囑予“平衡液 500ml+氯化鉀15ml”靜脈緩滴。請執(zhí)行以下操作：平衡液500ml+氯化鉀15ml靜脈滴注情景模擬分析與處理 ： 患者主訴輸液部位疼痛 ， 您該如何處理？ 答：(1) 查瞧輸液部位有無紅、腫、熱、痛。(2) 查瞧滴速 ， 檢查輸液部位就是否通暢。(3) 排除以上后 ， 減慢滴速 ， 向病人解

12、釋氯化鉀藥理反應(yīng) ， 關(guān)注病人主訴。(4) 如輸液部位腫脹、靜脈炎、減慢滴速疼痛未見減輕 ， 拔除針頭 ， 重新穿刺 案例 10：患者，男性， 王軍，30 歲， 因“飲酒后神志不清 1 小時”來院就診 ， 擬“酒精過量”收住入院 ，平車推入病 房，既往體健,無過敏史，入院時：患者嗜睡，無嘔吐,BP130/80mmHg,P90次/分,R25次/ 分,醫(yī)囑予“ NS500ml+ 納洛酮2mg"靜脈滴入。請執(zhí)行以下操作：NS 500ml+納洛酮2mg靜脈滴注。情景模擬分析與處理 :患者突然惡心、嘔吐 , 您如何處理？答：(1) 協(xié)助患者臥床休息 , 保持情緒穩(wěn)定。(2) 監(jiān)測患者生命體征

13、, 及時匯報醫(yī)生。(3) 協(xié)助患者惡心 , 嘔吐時頭偏向一側(cè) , 避免窒息。(4) 及時清除嘔吐物 , 保持床單元清潔 ,(5) 觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量。(6) 護理記錄。案例 11：患者,女性,李玉,29 歲,孕39周,因“雙下肢水腫 ,頭暈”來院就診 ,擬“中度妊高癥”收住入院 ,平車推 入病房 , 既往體健 , 無過敏史 , 入院時 ： 雙下肢水腫 (+), 胎心音正常 , 尿蛋白 (+),BP160/100mmHg,P90 次/ 分, R22次/分，醫(yī)囑予“ 5%葡萄糖250ml+25%硫酸鎂30ml”靜脈滴入。請執(zhí)行以下操作：5%葡萄糖250ml+25%硫酸鎂30ml靜脈滴注。情

14、景模擬分析與處理 ：用藥過程中，患者乏力，尿量v 25ml / h,您如何判斷及處理？答：(1) 立即匯報醫(yī)生 ， 減慢或暫停靜脈輸液。(2) 鎂中毒的不良反應(yīng) ： 檢查患者膝反射 ， 呼吸次數(shù) ， 觀察每小時尿量。(3) 遵醫(yī)囑給予鈣劑 ， 并觀察患者生命體征及用藥后反應(yīng)。(4) 護理記錄。案例 12：患者，女性，李玉,65歲，因“突發(fā)嘔血，解柏油便伴頭昏乏力2h”來院就診，擬”消化道出血”收住入院， 平車推入病房，既往有消化性潰瘍史，入院：患者呈中度貧血貌，T 36、0° C，P120 次/分，血壓80/50mmHg血 紅蛋白65g/L,醫(yī)囑予“乳酸鈉林格氏液 500ml”靜脈滴

15、入。請執(zhí)行以下操作 ： 乳酸鈉林格氏液 500ml 靜脈滴注。情景模擬分析與處理 ：您如何根據(jù)中心靜脈壓、血壓調(diào)整輸液速度？答:(1)中心靜脈壓正常值:512cmHQ(2) 血壓及中心靜脈壓低時 ， 血容量嚴重不足 ， 應(yīng)加快補液。(3) 血壓及中心靜脈壓均高于正常時 ， 應(yīng)減慢補液速度 ， 限制補液。(4) 血壓正常及中心靜脈壓低時 ，血容量不足 ，適當補液 ， 控制滴速。(5) 血壓低及中心靜脈壓高時 ，心功能不全或血容量相對過多 ，給予強心劑 ， 糾酸舒張血管。案例 13：患者，男性，王軍，65 歲，因“昏迷 4 小時”來院就診 ， 擬“昏迷待查”收住入院 ，平車推入病房 ， 既往有 腦

16、梗病史 ， 無過敏史 ， 入院時 ： 患者昏迷 ， 雙側(cè)瞳孔等大等圓 ， 對光反射靈敏 ， 營養(yǎng)差 ，BP105/65mmHg，P90 次/ 分,R25 次/分，氧飽與度95%,院外帶入胃管與尿管，醫(yī)囑予“氨基酸250ml+脂溶性維生素10ml”靜脈滴入。請執(zhí)行以下操作：氨基酸250ml+脂溶性維生素10ml靜脈滴注。情景模擬分析與處理 ： 患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)與發(fā)熱 ， 如何處理 ? 答：(1) 匯報醫(yī)生 ， 發(fā)熱反應(yīng)輕者 ，減慢輸液速度。(2) 高熱者給予物理降溫 ， 觀察生命體征 ， 并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。(3) 嚴重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液。予對癥處理外 ， 應(yīng)保留輸液器具與溶液

17、進行檢查。(4) 仍需繼續(xù)輸液者 ， 則應(yīng)重新更換液體及輸液器、針頭 ， 重新更換注射部位。(5) 護理記錄。(6) 上報護理不良事件。案例14:患者，男性，王軍,80歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力，行走不便”來院就診,CT示雙側(cè)基底節(jié)梗塞,擬 “腦?！笔兆∪朐海韧懈哐獕?糖尿病病史多年，入院時：雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm對光反射存在,BP125/65mmHg,P90次/分,R25次/分，氧飽與度95%,左側(cè)肢體肌力5級,右側(cè)肢體肌力4級，面罩霧化吸 氧5L/分，留置胃管，尿袋接尿，醫(yī)囑予“脂肪乳250ml”靜脈滴入。護士查瞧輸液部位有回血、無滲出，脂肪乳劑已經(jīng)輸注完畢 ， 直接給予肝素封管。第二日您接班時 ， 病人留置針穿刺處觸摸到條索狀的靜脈并發(fā)紅。請執(zhí)行以下操作：請執(zhí)行今日醫(yī)囑：“脂肪乳250ml”靜脈輸液。情景模擬分析與處理 ：病人發(fā)生該護理問題的主要原因有哪些？(1) 下肢輸液 ;(2) 淺表靜脈輸入高滲溶液 ;(3) 未使用輸液泵控制速度 ;(4) 藥物輸入順序欠合理 ;(5) 發(fā)現(xiàn)穿刺處異常后未正確處理。案例 15： 患者，女性，李玉，50 歲， 因“意識障礙 ，煩躁， 呼吸深快有爛蘋果味”來院就診 ， 急診擬“糖尿病 酮癥酸中毒”收住入院 ,平車推入 ,既往有 2 型糖尿病史多年 ,自我