精品資料（2021-2022年收藏）科技型中小企業(yè)融資需求調(diào)查表

1、科技型中小企業(yè)融資需求調(diào)查表一、企業(yè)基本信息單位：萬(wàn)元企業(yè)名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)注冊(cè)資本成立時(shí)間員工數(shù)量技術(shù)人員數(shù)量研發(fā)人員比例地址郵政編碼聯(lián)系方式姓名辦公電話(huà)手機(jī) 傳真 EmailQQ法人代表財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人企業(yè)類(lèi)型 ()高新技術(shù)企業(yè) ()創(chuàng)新型企業(yè) ()創(chuàng)新型試點(diǎn)企業(yè)()創(chuàng)新型培育企業(yè) ()技術(shù)先進(jìn)型企業(yè)()專(zhuān)利優(yōu)勢(shì)企業(yè) 其他：所在園區(qū)()國(guó)家級(jí)高新區(qū) ()省級(jí)高新區(qū) ()大學(xué)科技園 ()科技企業(yè)孵化器 ()經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū) ()其它園區(qū)： （園區(qū)名稱(chēng)）所屬十大產(chǎn)業(yè)（）綠色食品產(chǎn)業(yè)（）煤化石化產(chǎn)業(yè)（）礦產(chǎn)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)（）林產(chǎn)品加工業(yè)（）新材料產(chǎn)業(yè)（）生物產(chǎn)業(yè)（）新能源裝備制造產(chǎn)業(yè)（）新型農(nóng)機(jī)裝備制造產(chǎn)業(yè)（

2、）交通運(yùn)輸裝備制造產(chǎn)業(yè)（）現(xiàn)代服務(wù)業(yè)所屬領(lǐng)域()新能源 ()新材料 ()高端裝備制造 ()生物醫(yī)藥()新一代信息技術(shù) ()現(xiàn)代農(nóng)業(yè) ()民生科技企業(yè)所處成長(zhǎng)階段 ()初創(chuàng)期 ()成長(zhǎng)期 ()成熟期()擬上市期二、企業(yè)融資經(jīng)歷（近三年）（可增加行）融資年月融資金額融資方式融資機(jī)構(gòu)融資用途融資成功關(guān)鍵三、企業(yè)融資意向預(yù)計(jì)融資時(shí)間融資金額融資方式融資機(jī)構(gòu)融資用途融資主要困難注：融資經(jīng)歷及意向處請(qǐng)勾選； 融資方式可選擇：A 貸款 B 擔(dān)保 C 風(fēng)險(xiǎn)投資 D 知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押 E PE F IPO G其它 （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）； 請(qǐng)寫(xiě)清投資人名稱(chēng)； 融資用途：A 產(chǎn)品研發(fā) B設(shè)備購(gòu)置 C 廠房建設(shè) D 市場(chǎng)開(kāi)拓 E

3、擴(kuò)大產(chǎn)能 F 科技保險(xiǎn)G其它 （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）。四、企業(yè)可接受的擔(dān)保方式 （可多選）A 房產(chǎn)抵押 B 票據(jù)或存單質(zhì)押 C 抵押+知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押 D 保理 E 應(yīng)收賬款質(zhì)押 F倉(cāng)單質(zhì)押 G 機(jī)器設(shè)備抵押 H 股權(quán)質(zhì)押 I 擔(dān)保公司保證 J 擔(dān)保公司保證+知識(shí)產(chǎn)權(quán)質(zhì)押 K其它 （請(qǐng)列明）五、企業(yè)股東基本情況股東名稱(chēng)出資額所占比例出資形式如主要股東經(jīng)營(yíng)多家企業(yè)請(qǐng)列出注：出資形式為： A貨幣 B實(shí)物 C知識(shí)產(chǎn)權(quán) D土地使用權(quán) E其他 （請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）六、企業(yè)行業(yè)地位（一）企業(yè)年銷(xiāo)售收入規(guī)模在行業(yè)所處的地位()位居前列 ()一般水平 ()較低水平），若處于行業(yè)前列，估計(jì)企業(yè)在全國(guó)該行業(yè)內(nèi)排名前 位。企業(yè)是否被國(guó)內(nèi)行業(yè)

4、協(xié)會(huì)等組織評(píng)為行業(yè)龍頭企業(yè)、百?gòu)?qiáng)企業(yè)等榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：行業(yè)協(xié)會(huì)（組織）名稱(chēng)稱(chēng)號(hào)名稱(chēng)授予時(shí)間 （二）企業(yè)在行業(yè)內(nèi)主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手及其基本情況競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手名稱(chēng)市場(chǎng)占有情況主要產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)與競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手相比，企業(yè)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在（多選）：()價(jià)格 ()技術(shù) ()質(zhì)量 ()性能 ()服務(wù) ()品牌 ()便利性 （三）企業(yè)在產(chǎn)業(yè)鏈上的位置（）居于上游（）居于中游（）居于下游七、企業(yè)產(chǎn)品、品牌情況產(chǎn)品系列1產(chǎn)品系列2產(chǎn)品系列3名稱(chēng)商標(biāo)名稱(chēng)商標(biāo)稱(chēng)號(hào)品牌自主性應(yīng)用行業(yè)產(chǎn)品認(rèn)證1年銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元）全國(guó)市場(chǎng)占有率（%）全省市場(chǎng)占有率（%）政策影響情況主要目標(biāo)市場(chǎng)市場(chǎng)增長(zhǎng)情況（%）年出口額（萬(wàn)美元）八、企業(yè)技

5、術(shù)創(chuàng)新（一）企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新投入情況項(xiàng)目2011年2012年2013年預(yù)計(jì)研發(fā)投入（萬(wàn)元）占當(dāng)年銷(xiāo)售收入的比例（%）新產(chǎn)品數(shù)量新產(chǎn)品年銷(xiāo)售收入占當(dāng)年總銷(xiāo)售收入的比例承擔(dān)國(guó)家科研計(jì)劃(項(xiàng))獲資助金額(萬(wàn)元)省級(jí)科研計(jì)劃(項(xiàng))獲資助金額(萬(wàn)元)知識(shí)產(chǎn)權(quán)申報(bào)(項(xiàng))知識(shí)產(chǎn)權(quán)授權(quán)(項(xiàng))購(gòu)買(mǎi)有專(zhuān)利技術(shù)或?qū)＠夹g(shù)特許經(jīng)營(yíng)權(quán)（項(xiàng)）支出金額（二）企業(yè)參與、主持技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)情況標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)別參與/主持主持單位發(fā)布時(shí)間九、企業(yè)未來(lái)發(fā)展的技術(shù)方向與技術(shù)項(xiàng)目貯備情況序號(hào)技術(shù)方向項(xiàng)目名稱(chēng)發(fā)展目標(biāo)主要進(jìn)展是否列入政府計(jì)劃預(yù)計(jì)應(yīng)用時(shí)間1()是()否2()是()否3()是()否十、公司治理基本情況職 位姓名年齡性別受教育程度專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)或從業(yè)資格來(lái)企業(yè)前曾在何單位任何職務(wù)受過(guò)何種獎(jiǎng)勵(lì)或取得何種成就董事長(zhǎng)總經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人營(yíng)銷(xiāo)負(fù)責(zé)人十一、財(cái)務(wù)現(xiàn)